Avaliação clínica do paciente com tontura: o papel da anamnese e do exame físico

CID 10 - R42

A tontura é uma das queixas mais frequentes na prática clínica, representando uma das principais causas de procura por atendimento médico, especialmente entre adultos e idosos. Estima-se que até 30% da população apresente algum episódio de tontura ao longo da vida, e uma parcela significativa desses casos tem origem no sistema vestibular. Apesar de ser um sintoma comum, a tontura é um dos desafios diagnósticos mais complexos da medicina, pois pode estar associada a doenças benignas e autolimitadas, bem como condições neurológicas graves e potencialmente fatais.

Nesse cenário, a avaliação clínica cuidadosa é a principal ferramenta diagnóstica. Mais do que exames sofisticados, a anamnese estruturada e o exame físico direcionado são capazes de esclarecer a maior parte dos casos e orientar corretamente a necessidade de investigação complementar. O otorrinolaringologista ocupa posição central nesse processo, pois detém o conhecimento anatômico e fisiológico do sistema vestibular e das vias auditivas, fundamentais para a interpretação dos achados clínicos.

O primeiro e mais importante passo na avaliação do paciente tonto é compreender exatamente o que ele está sentindo. A palavra “tontura” é vaga e pode ser utilizada para descrever sensações muito diferentes entre si, o que torna indispensável a investigação minuciosa da queixa principal.

A tontura pode ser classificada, do ponto de vista clínico, em quatro grandes grupos:

• Vertigem: sensação ilusória de movimento, geralmente rotatória, associada a alterações do sistema vestibular periférico ou central. É o tipo mais frequentemente avaliado pelo otorrinolaringologista.

• Desequilíbrio: instabilidade ao caminhar ou permanecer em pé, comum em idosos, em pacientes com neuropatias periféricas, doenças musculoesqueléticas ou alterações visuais.

• Pré-síncope: sensação de desmaio iminente, frequentemente relacionada a causas cardiovasculares, como hipotensão ortostática ou arritmias.

• Tontura inespecífica: descrita como sensação de cabeça leve, flutuação ou confusão, muitas vezes associada a ansiedade, distúrbios metabólicos ou uso de medicamentos.

A diferenciação correta entre esses tipos já direciona grande parte do raciocínio diagnóstico, evitando exames desnecessários e encaminhamentos inadequados.

A anamnese é, comprovadamente, o elemento mais importante na investigação da tontura. Estudos clínicos mostram que mais de 70% dos diagnósticos vestibulares podem ser estabelecidos apenas com a história clínica. Para isso, o médico deve conduzir a entrevista de forma estruturada, explorando aspectos temporais, desencadeantes e sintomas associados.

• Episódios breves, com duração de segundos, sugerem vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

• Crises com duração de horas, associadas a sintomas auditivos, são sugestivas de doença de Ménière.

• Tontura contínua por dias pode indicar neurite vestibular.

• Evolução progressiva e insidiosa levanta suspeita de causas centrais.

A relação da tontura com movimentos da cabeça, mudança de posição, esforço físico ou estímulos visuais é extremamente relevante. A tontura posicional, por exemplo, é fortemente associada à VPPB, enquanto a tontura induzida por ambientes visuais pode estar relacionada à enxaqueca vestibular.

A presença de perda auditiva, zumbido, plenitude auricular, náuseas, vômitos, cefaleia, diplopia, disartria ou parestesias deve ser cuidadosamente investigada. Sintomas neurológicos associados são sinais de alerta e indicam possível origem central.

Doenças cardiovasculares, metabólicas, autoimunes e neurológicas devem ser consideradas. O uso de medicamentos sedativos, anti-hipertensivos, antidepressivos ou anticonvulsivantes pode contribuir para o quadro.

Após a anamnese, o exame físico direcionado confirma ou refuta as hipóteses diagnósticas. O exame deve ser sistemático, começando pela avaliação otorrinolaringológica completa e seguindo para testes vestibulares à beira do leito.

• Otoscopia: pesquisa de infecção, perfuração timpânica ou colesteatoma;

• Avaliação nasal e orofaríngea: exclusão de processos inflamatórios;

• Avaliação cervical: pesquisa de rigidez ou dor.

• Nível de consciência;

• Pares cranianos;

• Força e sensibilidade;

• Coordenação motora.

Incluem:

• Pesquisa de nistagmo espontâneo e posicional;

• Teste de impulso cefálico (Head Impulse Test);

• Teste de Romberg e Romberg sensibilizado;

• Marcha de Fukuda;

• Prova de Dix-Hallpike;

• Testes de perseguição ocular e sacadas.

Esses testes permitem diferenciar, com alta sensibilidade, alterações vestibulares periféricas das centrais, sendo ferramentas fundamentais no consultório e no pronto atendimento.

A distinção entre tontura periférica e central é uma das etapas mais importantes da avaliação clínica, pois determina condutas completamente diferentes.

• Vertigem intensa;

• Presença de náuseas e vômitos;

• Nistagmo horizontal ou rotatório, fatigável;

• Alteração auditiva associada;

• Melhora com fixação visual.

• Vertigem menos intensa, porém persistente;

• Nistagmo vertical ou multidirecional;

• Ausência de fadiga;

• Presença de sinais neurológicos associados;

• Teste de impulso cefálico normal em paciente sintomático.

A presença de sinais centrais exige investigação imediata com exames de imagem e avaliação neurológica, devido ao risco de AVC, tumores ou doenças desmielinizantes.

Os exames complementares devem ser solicitados de forma criteriosa e direcionada. Eles não substituem a avaliação clínica, mas auxiliam na confirmação diagnóstica e no planejamento terapêutico.

• Audiometria e imitanciometria;

• Vectoeletronistagmografia (VENG);

• Video Head Impulse Test (vHIT);

• Potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP);

• Ressonância magnética de encéfalo, quando indicada;

• Exames laboratoriais direcionados.

A avaliação do paciente tonto é um exercício clínico que exige atenção, método e raciocínio estruturados. Uma anamnese bem conduzida e um exame físico direcionado são capazes de esclarecer a maior parte dos diagnósticos, orientar o tratamento e identificar situações de risco que exigem intervenção imediata.

O otorrinolaringologista, por sua formação específica, ocupa papel central nesse processo, sendo o profissional mais capacitado para conduzir a investigação vestibular de forma segura e eficaz. Ao priorizar a clínica, reduz-se a realização de exames desnecessários, melhora-se o cuidado ao paciente e aumenta-se a precisão diagnóstica — pilares de uma prática médica moderna, responsável e resolutiva.

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• Chefe do IOG

• Coordenadora Acadêmica da Pós-Graduação em Otorrinolaringologia no IDOMED

• Coordenadora da Granato Ensino e Pesquisa

• Otorrinolaringologista no HMMC

• Mestranda no INI

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