Apendicite aguda: causas, diagnóstico e principais sinais clínicos

CID 10 - K35

A principal causa da apendicite aguda é a obstrução da luz apendicular, frequentemente causada por fecalito (acúmulo endurecido de fezes) em adultos e adolescentes. Em crianças, predomina a hiperplasia linfóide, que também pode levar à obstrução do apêndice.

Outras causas menos frequentes incluem:

· tumores (carcinoide é o mais comum, podendo ocorrer também adenocarcinoma);

· parasitoses;

· corpos estranhos;

· processos inflamatórios do apêndice.

Qualquer mecanismo que resulte em obstrução e estase da luz tubular pode desencadear o processo inflamatório.

A apendicite aguda é precipitada, classicamente, por uma obstrução da luz apendicular que pode ocorrer por diferentes mecanismos.

Após a obstrução, inicia-se a fase edematosa ou inflamatória, caracterizada por:

· acúmulo de muco;

· aumento da pressão intraluminal;

· congestão vascular;

· edema da parede apendicular.

Persistindo a obstrução, o processo evolui para a fase supurativa ou fibrinosa, na qual ocorre:

· infiltração de neutrófilos;

· presença de exsudato purulento;

· comprometimento progressivo da mucosa.

Se não houver resolução, instala-se a fase gangrenosa, caracterizada por necrose isquêmica da parede do apêndice.

Nessa fase, pode ocorrer perfuração, geralmente na borda antimesentérica do órgão.

A perfuração resulta na disseminação do material infeccioso para a cavidade peritoneal, aumentando o risco de peritonite localizada ou difusa.

Alguns achados clínicos indicam irritação peritoneal, entre eles:

· dor à descompressão brusca do abdome;

· contratura involuntária da musculatura abdominal (abdome em tábua);

· defesa abdominal à palpação;

· dor à percussão do abdome;

· dor desencadeada pela movimentação ou tosse.

Outro achado descrito é o sinal de Lenander, caracterizado pela diferença de temperatura axilar e retal maior que 1°C, sugerindo peritonite.

Para diferenciar se a dor é de origem intra-peritoneal ou apenas da parede abdominal, podemos utilizar o sinal de Carnett: aumento ou manutenção da dor à contração voluntária sugere origem parietal, enquanto alívio implica causa intra-abdominal.

O quadro típico inicia-se com hiporexia (anorexia) acompanhada de dor abdominal difusa, de intensidade leve a moderada, localizada em região epigástrica ou periumbilical (fase visceral).

Evolui para uma dor focal, intensa na fossa ilíaca direita após 12 a 24 horas (fase somática). Associam-se náuseas, vômitos (geralmente após o início da dor) e febre baixa.

· hiporexia (anorexia, perda do apetite);

· dor abdominal inicialmente periumbilical/epigástrica de caráter visceral;

· náuseas e/ou vômitos;

· migração da dor para a fossa ilíaca direita (caráter somático);

· febre baixa (menos comum no início, geralmente surge tardiamente).

Ao exame físico podem ser observados:

· dor à palpação profunda da fossa ilíaca direita;

· descompressão dolorosa;

· defesa muscular;

· sinais de irritação peritoneal.

Diversas manobras semiológicas podem auxiliar na avaliação clínica da apendicite aguda.

Entre as mais utilizadas destacam-se:

O sinal de Blumberg consiste na dor à descompressão brusca da fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), sendo indicativo de peritonite.

O sinal de Rovsing é a dor referida na fossa ilíaca direita após compressão do quadrante inferior esquerdo, sugerindo distensão do ceco e irritação retrógrada do apêndice inflamado.

O sinal de Dunphy é a dor exacerbada na fossa ilíaca direita à tosse, reflexo de irritação do peritônio parietal naquele local.

O sinal do psoas é um exame que indica inflamação do músculo psoas (psoíte), frequentemente utilizado na investigação de apendicite aguda em situações especiais como na posição retroperitoneal. É positivo quando há dor na fossa ilíaca direita ao realizar extensão da coxa sobre o quadril. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, movimenta-se a coxa direita para trás, estirando o músculo psoas. Ocorrerá dor durante essa manobra se houver processo inflamatório ao redor do músculo psoas, como nos casos de apendicite retroperitoneais.

O sinal do obturador é realizado com o paciente em decúbito dorsal, flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. Tem maior sensibilidade nas apendicites com posição pélvica, aderido ao músculo obturador, apresentando dor no hipogástrio durante o exame.

O sinal de Aaron é caracterizado pela presença de dor ou desconforto referido no epigástrio ou região precordial, que ocorre ao se realizar pressão firme e contínua sobre o ponto de McBurney (fossa ilíaca direita). A pressão contínua no apêndice inflamado irrita o peritônio, causando uma dor referida em uma região distante, superior ao local da inflamação.

O sinal de Ten Horn é a presença de dor na fossa ilíaca direita quando o examinador traciona suavemente o testículo direito do paciente. Essa manobra indica irritação peritoneal, frequentemente sugerindo que o apêndice inflamado está numa posição que afeta os vasos gonadais.

O sinal de Lenander representa a diferença da temperatura axilar e retal maior de um grau. Em casos de peritonites, a temperatura retal tende a ser muito maior que a temperatura axilar.

O aumento ou manutenção da dor à contração voluntária sugere origem parietal, enquanto o alívio implica causa intra-abdominal.

Todas essas manobras visam distinguir dor visceral de irritação parietal, avaliar a presença de peritonite e identificar particularidades do processo inflamatório no abdome agudo.

No entanto, nenhum desses exames clínicos é definitivo de apendicite aguda, podem estar presentes em outras doenças, portanto é necessário avaliar as informações em conjunto e sempre no contexto de uma história clínica compatível.

· Ultrassonografia

A ultrassonografia é um exame disponível, barato que pode auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda, porém não é definitivo, podendo ser falho, além de ser operador dependente.

O ultrassom pode revelar um apêndice não compressível, com diâmetro transversal >6 mm, parede espessada, presença de apendicolito, líquido periapendicular, aumento do fluxo vascular em Doppler (fase inflamatória) ou redução na fase gangrenosa. Achados como perda da compressibilidade, estratificação da parede e líquido livre também reforçam o diagnóstico.

Cabe salientar que exame normal não exclui apendicite, especialmente em adultos.

· Tomografia computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de maior acurácia e sensibilidade na confirmação da apendicite em quadros atípicos ou duvidosos, principalmente em pacientes obesos e adultos.

A TC permite visualizar o apêndice aumentado de diâmetro (>6mm), espessamento parietal, borramento da gordura periapendicular, presença ou não de abscessos, líquido livre e identificar diagnósticos diferenciais.

· Ressonância Magnética Nuclear (RMN)

Em gestantes, o exame de imagem de escolha inicial é a ultrassonografia abdominal devido à ausência de radiação. Nos casos em que a USG não é conclusiva, a ressonância magnética nuclear (RMN) é o método de maior sensibilidade e especificidade, principalmente a partir do segundo trimestre gestacional, sem riscos materno-fetais.

Em relação aos exames laboratoriais, no hemograma observa-se leucocitose leve a moderada (geralmente 10.000–16.000), desvio à esquerda e neutrofilia. PCR pode estar elevada, particularmente em casos avançados. Em gestantes, há leucocitose fisiológica, o que limita a utilidade do exame. Outros testes, como exames de função renal, sódio e potássio, ativam a investigação de possíveis complicações e diagnósticos diferenciais.

No exame de urina tipo 1 a leucocitúria pode estar presente se o apêndice inflamado estiver próximo ao ureter direito, podendo acompanhar hematúria discreta. Essa alteração, porém, não indica obrigatoriamente infecção urinária e não deve excluir o diagnóstico de apendicite; trata-se de alteração reacional decorrente da proximidade anatômica.

Os principais diagnósticos diferenciais são:

· gastroenterocolite

· diverticulite de Meckel

· contratura muscular de parede (síndrome de Carnett)

· doença inflamatória pélvica

· cisto ovariano roto ou torcido

· gravidez ectópica

· torção de ovário

· pielonefrite aguda

· litíase ureteral

· tiflite

· pneumonia de base (em crianças)

· cetoacidose diabética

· insuficiência renal aguda

· herpes zoster abdominal (fase prodrômica)

Devemos pensar que a linfadenite mesentérica ocorre sobretudo em crianças e adolescentes, quando há dor abdominal difusa ou em quadrante inferior direito, febre e quadro infeccioso sistêmico prévio (como IVAS). O exame físico pode lembrar o da apendicite, mas geralmente tem evolução mais branda e auto-limitada. O ultrassom abdominal pode mostrar linfonodos mesentéricos aumentados, sem sinais claros de apendicite.

A apendangite epiploica deve ser pensada diante de dor na fossa ilíaca direita sem sinais sistêmicos significativos, tipicamente em adultos. A TC demonstra lesão ovalada com densidade de gordura e halo periférico hiperemiado, sugerindo infarto ou torsão do apêndice epiploico. O tratamento costuma ser conservador, com analgésicos e anti-inflamatórios.

A tiflite corresponde à inflamação do ceco, comum em pacientes imunossuprimidos (particularmente neutropênicos). O diagnóstico é feito por TC, que evidencia espessamento da parede do ceco, edema e possível pneumoperitônio em casos graves.

O quadro clínico envolve dor abdominal de início súbito, febre, diarreia e sinais sistêmicos. O tratamento inclui suporte clínico, antibioticoterapia de amplo espectro e, em casos de perfuração, intervenção cirúrgica.

Em gestantes, a apendicite pode manifestar-se com dor abdominal em localizações atípicas (fígado, flanco direito, dorso, epigástrio) especialmente a partir do segundo trimestre, devido ao deslocamento do apêndice pelo útero.

O quadro pode ser menos exuberante: febre, náuseas e vômitos podem ser indistinguíveis dos sintomas gestacionais comuns. A leucocitose fisiológica limita o valor do hemograma. O diagnóstico é predominantemente clínico, com auxílio de ultrassonografia ou ressonância magnética.

O tratamento da apendicite na gestante também é cirúrgico, com indicação de apendicectomia precoce. Deve-se adotar medidas para minimizar riscos anestésicos e obstétricos. Videolaparoscopia pode ser utilizada, preferencialmente por técnica de Hasson, evitando lesão uterina. No terceiro trimestre, diante de sinais de sofrimento fetal ou trabalho de parto iminente, avalia-se a necessidade de cesariana concomitante.

Em crianças pequenas, a base apendicular é mais larga, dificultando obstrução e tornando apendicite rara nos lactentes.

O diagnóstico é difícil pela anamnese imprecisa e exame físico limitado; o quadro é mais indolente, com atraso diagnóstico frequente. Há maior risco de perfuração pela imaturidade do epíplon, o que limita a contenção do processo inflamatório, elevando morbimortalidade.

O manejo deve priorizar estabilização clínica (hidratação, antibioticoterapia) antes da abordagem cirúrgica.

No paciente idoso, manifestações clínicas podem ser oligo ou atípicas, muitas vezes sem febre ou sintomas proeminentes, devido à escassa reserva fisiológica e resposta inflamatória diminuída. O risco de complicações e perfuração é mais elevado pelo retardo diagnóstico.

A abordagem deve ser rápida e direta, valorizando alterações laboratoriais e exames de imagem, especialmente TC, sem hesitar diante de suspeita diagnóstica.

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Dr. Fabio  Colagrossi  Paes Barbosa | CRM-SP 126067

· Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

· Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

· Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

· Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

· Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

· Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

· Fundador do curso Hardwork Medicina

· Diretor de Pós-Graduação Idomed

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