Apendicite aguda: tratamento e complicações

CID 10 - K35

Na presença de quadro clínico típico de apendicite aguda, caracterizado por dor inicialmente periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, febre, náuseas, vômitos e sinais de irritação peritoneal, a conduta padrão é apendicectomia de urgência.

O tratamento é eminentemente cirúrgico, sendo a intervenção realizada assim que estabelecido o diagnóstico. Não existe indicação de tratamento clínico numa situação típica exceto em circunstâncias excepcionais e explicitadas em protocolos específicos; o manejo clássico é cirurgia imediata.

Nos quadros atípicos, com sintomas pouco característicos, apresentação subaguda ou crônica, a investigação complementar é mandatória. Pode ser necessário o uso de exames de imagem (ultrassonografia - US, tomografia computadorizada - TC ou mesmo ressonância nuclear magnética - RNM em gestantes) a fim de confirmar o diagnóstico ou descartar outras etiologias.

Em situações selecionadas, pode ser discutido tratamento clínico em casos muito iniciais, sem fecalitos (acúmulo endurecido de fezes), e sem sinais de obstrução ou complicação, porém essa conduta é exceção à regra — na maioria dos protocolos, permanece-se a indicação cirúrgica.

A drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou US) está indicada em casos de formação de abscesso após evolução arrastada da apendicite (plastrão apendicular), em pacientes estáveis, afebris, sem sinais de peritonite difusa, e com abscesso delimitado.

Nessa situação, evita-se a cirurgia imediata devido ao risco aumentado de lesão inadvertida de estruturas, preferindo-se estabilizar o paciente com antibiótico, drenagem do abscesso percutânea, e postergar a apendicectomia.

A apendicectomia de intervalo é indicada, sobretudo, nos casos em que se realizou drenagem percutânea de abscesso apendicular e o paciente evolui de modo favorável.

Recomenda-se realizar o procedimento cirúrgico definitivo aproximadamente 4-6 semanas após a resolução do quadro infeccioso agudo. Esse intervalo reduz o risco de complicações durante a cirurgia, uma vez que as estruturas locais estarão menos friáveis.

A videolaparoscopia é indicada em praticamente todos os casos de apendicite aguda, principalmente diante de apresentações duvidosas, obesidade, quadros em gestantes, suspeita de diagnósticos diferenciais ginecológicos, ou na necessidade de inventário da cavidade abdominal.

Tem vantagens como menor taxa de infecção do sítio cirúrgico, menos dor pós-operatória e estética favorável. Além disso, permite abordagem diagnóstica e terapêutica simultânea.

Diversas opções de acesso podem ser adotadas:

· Incisão de McBurney (obliqua na fossa ilíaca direita);

· Incisão de Davis (transversa baixa na fossa ilíaca direita);

· Incisão mediana infraumbilical ou xifopúbica (quando há peritonite difusa ou necessidade de amplo acesso/inventário abdominal);

· Incisão de Jalaguier (paramediana para-retal externa, atualmente pouco utilizada).

A incisão de McBurney é feita em direção oblíqua, centrada sobre o ponto de McBurney (junção do terço externo e médio da linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero-superior direita e o umbigo).

São incisados na sequência: pele → tecido subcutâneo → aponeurose do músculo oblíquo externo → fibras musculares do oblíquo interno (geralmente são afastadas, não cortadas) → músculo transverso abdominal → peritônio parietal. Ao transpor essas camadas, atinge-se a cavidade abdominal. Indicada nos casos de peritonite localizada à fossa ilíaca direita.

É a via clássica de abordagem em situações em que não se necessita de inventário completo da cavidade abdominal ou de lavagem extensa, permitindo resolução rápida e eficiente para apendicite não complicada.

A incisão de Davis é uma alternativa transversa, localizada em região similar, sendo levemente mais paralela ao ligamento inguinal, oferecendo boa exposição para apendicectomias em peritonites localizadas.

A laparotomia mediana é reservada para casos de peritonite generalizada, necessidade de inventário e drenagem de múltiplos quadrantes da cavidade abdominal, dificuldade de acesso por incisões localizadas ou casos de dúvida diagnóstica. É preferida quando há necessidade de ampla exposição e possibilidade de abordagem de outras etiologias além de apendicite.

Mesmo diante de um apêndice macroscopicamente normal, recomenda-se a retirada do órgão.

As razões são:

· possibilidade de inflamação microscópica não visível a olho nu;

· esclarecimento diagnóstico histopatológico;

· prevenção de falso diagnóstico em episódios futuros (evita novo diagnóstico diferencial em paciente “supostamente” apendicectomizado).

Importante pesquisar outras causas, como doença tubo-ovariana em mulheres e divertículo de Meckel.

Entre as complicações mais prevalentes destacam-se:

· Infecção do sítio cirúrgico (de parede ou intra-abdominal);

· Abscesso intra-abdominal (coleção pós-operatória);

· Fístula do coto apendicular;

· Pileflebite (trombose séptica da veia porta);

· Íleo paralítico;

· Eventração.

A sepse é a maior causa de mortalidade, enquanto a infecção de parede predominantemente compromete a morbidade.

Indica-se TC abdominal quando houver:

· piora ou não resolução do quadro clínico;

· febre persistente;

· distensão abdominal;

· dor abdominal progressiva;

· alteração laboratorial (leucocitose crescente) no pós-operatório, com suspeita de abscesso intra-abdominal.

Achada a coleção, realiza-se drenagem por via percutânea guiada por imagem.

Indica-se colectomia direita nos casos graves em que há:

· necrose extensa do ceco;

· infiltração desenfreada;

· presença de tumoração apendicular suspeita de malignidade;

· perfuração ampla;

· lesão inadvertida ao ceco no transoperatório.

Em situações extremas, pode ser necessário ampliar para ileocecectomia.

O uso de dreno é reservado para situações com risco elevado de:

· fístula do coto apendicular;

· base apendicular comprometida (friável, necrótica, de difícil hemostasia);

· peritonite local ou difusa;

· contaminação fecal ou necrose cecal associada.

Rotineiramente, não se indica o uso preventivo de drenos, exceto nas sabidas condições de maior risco de complicação.

O tratamento da fístula de coto (fístula fecal pós-apendicectomia) consiste, em sua maioria, em terapia conservadora: introdução de dreno no local, manutenção do

suporte clínico, controle dos distúrbios hidroeletrolíticos, nutrição adequada, uso de antibiótico.

A maioria fecha espontaneamente com o tempo. Cirurgia está indicada apenas em persistência (>30 dias) ou deterioração do quadro.

Pileflebite é a tromboflebite séptica da veia porta, complicação rara e grave da apendicite. Cursa com sepse grave, icterícia, dor abdominal e disfunção hepática.

O tratamento envolve antibioticoterapia de amplo espectro por tempo prolongado, anticoagulação (casos selecionados) e suporte intensivo.

A antibioticoprofilaxia está indicada nos casos de apendicite aguda não complicada (fases iniciais, sem perfuração, abscesso ou peritonite difusa), preferencialmente na indução anestésica, sendo suficiente uma dose única pré-operatória.

Já a antibioticoterapia de tratamento está indicada nas formas complicadas (perfuração, abscesso, peritonite localizada/difusa, plastrão) e nas situações de abordagem tardia já com quadro infeccioso estabelecido ou pós-operatório com complicação infecciosa.

Para profilaxia, a escolha costuma ser consensual: cefalosporinas de segunda geração como cefoxitina, dose única, ou ceftriaxona associada a metronidazol.

Para antibioticoterapia (tratamento), utiliza-se combinação para cobertura de Gram-negativos e anaeróbios: ceftriaxona (ou ampicilina) + metronidazol, cefotaxima + metronidazol, ciprofloxacino + metronidazol ou piperacilina-tazobactam (em casos selecionados). A escolha final depende do perfil microbiológico local (CCIH).

Nos casos de apendicite não complicada, recomenda-se apenas uma dose única de antibiótico profilático administrada 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica.

A flora predominante é composta por bacilos Gram-negativos (principalmente Escherichia coli) e anaeróbios (principalmente bacteroides fragilis), além de outros comensais do trato gastrointestinal.

O esquema antibiótico deve incluir cobertura eficaz contra ambos os grupos bacterianos. Casos especiais (pacientes institucionalizados, imunodeprimidos) podem demandar cobertura ampliada.

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Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

· Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

· Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

· Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

· Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

· Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

· Fundador do curso Hardwork Medicina

· Diretor de Pós-Graduação Idomed

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