Avaliação do Nódulo Tireoidiano

CID-10 E00-E07

Os nódulos tireoidianos consistem em uma patologia frequente na sociedade moderna. Segundo estudos epidemiológicos, a prevalência de nódulos detectáveis mediante palpação cervical é de cerca de 5% em mulheres e 1% em homens. O nódulo tireoidiano é uma lesão focada dentro do parênquima da glândula, radiologicamente distinta do tecido adjacente, podendo ser sólida, cística ou mista. A prevalência estimada é de até 65% em exames ultrassonográficos, mas apenas 5–10% são malignos. A conduta inicial deve sempre partir da anamnese dirigida e exame físico, buscando identificar fatores de risco para malignidade e sinais compressivos locais.

A ultrassonografia cervical de alta resolução é o exame de escolha para caracterizar o nódulo, pois fornece informações sobre ecogenicidade, composição, margens, microcalcificações, vascularização e dimensões. Deve-se avaliar também linfonodos cervicais, uma vez que a detecção de linfonodomegalia suspeita altera completamente o manejo. A dosagem sérica de TSH é obrigatória em todos os pacientes, já que níveis suprimidos indicam a necessidade de cintilografia tireoidiana para descartar nódulo hiperfuncionante (“quente”), geralmente benigno.

A estratificação ultrassonográfica de risco deve seguir sistemas padronizados, como o ACR TI-RADS, o EU-TIRADS ou o ATA Pattern, que correlacionam achados de imagem com a probabilidade de malignidade e definem o limiar para punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Essa sistematização reduz biópsias desnecessárias e aumenta a precisão diagnóstica.

História prévia de irradiação cervical, crescimento rápido do nódulo, disfonia ou disfagia, linfonodomegalia palpável, antecedentes familiares de carcinoma medular ou MEN2, e presença de TSH normal ou elevado com nódulo hipoecoico de margens irregulares.

A ultrassonografia é o pilar diagnóstico no manejo do nódulo tireoidiano, e sua interpretação evoluiu substancialmente com os sistemas de pontuação (score-based). O ACR TI-RADS 2022 atribui pontos conforme cinco categorias: composição, ecogenicidade, margens, ecotextura e presença de focos ecogênicos. A soma define o nível de suspeição: TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito). O tamanho do nódulo, em associação ao escore, determina a indicação de PAAF.

Segundo a ATA (American Thyroid Association) 2023, nódulos com características benignas (padrão espongiforme, isoecoicos e sem microcalcificações) não requerem punção, mesmo acima de 1,5 cm. Já nódulos hipoecoicos sólidos, com margens irregulares, microcalcificações ou forma “taller-than-wide”, são de alto risco e devem ser puncionados quando ≥1 cm. O EU-TIRADS 2023 segue lógica semelhante, enfatizando a necessidade de uniformização internacional.

A avaliação dinâmica com elastografia pode acrescentar valor, especialmente em nódulos indeterminados, avaliando a rigidez tecidual — característica associada à malignidade. No entanto, a ATA recomenda que esses métodos complementares não substituam a avaliação morfológica tradicional, servindo apenas como ferramenta adicional.

Nódulo sólido hipoecoico com microcalcificações, margens espiculadas ou irregulares, eixo ântero-posterior maior que o transversal, vascularização central predominante, presença de invasão extratireoidiana ou linfonodos cervicais alterados.

A PAAF é o exame de referência para diagnóstico citológico dos nódulos tireoidianos. A indicação é guiada pela estratificação ultrassonográfica e pelo tamanho do nódulo, conforme as recomendações do ACR TI-RADS, ATA e BTS 2023. Em geral, nódulos de alto risco (TR5 ou padrão altamente suspeito) devem ser puncionados a partir de 10 mm, enquanto nódulos de baixo risco (TR3) só acima de 25 mm. Lesões puramente císticas raramente necessitam PAAF, exceto quando sintomáticas ou recidivantes.

O resultado da PAAF é classificado segundo o Sistema Bethesda 2017 (atualizado em 2023), que inclui seis categorias: I. Não diagnóstico/inadequado; II. Benigno; III. Atipia de significado indeterminado (AUS/FLUS); IV. Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular; V. Suspeito para malignidade; VI. Maligno.

Cada categoria possui risco específico de malignidade, guiando condutas que variam de acompanhamento clínico (Bethesda II) até cirurgia (Bethesda V e VI). Nos casos indeterminados (Bethesda III e IV), a utilização de testes moleculares (como ThyroSeq v3, Afirma GSC ou ThyGeNEXT) pode reduzir cirurgias desnecessárias, identificando mutações específicas (RAS, BRAF V600E, RET/PTC). Contudo, seu uso deve ser ponderado de acordo com a disponibilidade e custo-benefício em cada contexto.

Citologia Bethesda V ou VI, mutação BRAF V600E positiva, aumento do nódulo em seguimento ultrassonográfico, invasão capsular ou vascular em exame histológico prévio, e resultado incongruente entre imagem e citologia.

A análise molecular consolidou-se como ferramenta de decisão em nódulos com citologia indeterminada. Os testes baseiam-se na detecção de mutações somáticas ou rearranjos genéticos relacionados à carcinogênese tireoidiana. O ThyroSeq v3, por exemplo, analisa mais de 100 genes, oferecendo alta sensibilidade e especificidade.

O Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC) utiliza perfil transcriptômico, permitindo reclassificar cerca de 65% dos nódulos indeterminados como benignos.

Diretrizes recentes (ATA 2023, ETA 2023) recomendam considerar testes moleculares apenas quando o resultado puder alterar a conduta clínica. Em regiões de baixa prevalência de câncer e alta taxa de detecção incidental, seu uso pode ser mais custo-efetivo. No entanto, a interpretação dos resultados deve sempre ser integrada ao contexto ultrassonográfico e clínico. Portanto, uma mutação isolada não define obrigatoriamente malignidade.

No carcinoma medular, a pesquisa do gene RET é mandatória, tanto para diagnóstico quanto para rastreamento familiar, por sua associação com neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2). Já a presença de BRAF V600E em carcinomas papilíferos correlaciona-se com comportamento mais agressivo e maior risco de recorrência, sendo útil na estratificação prognóstica e no planejamento cirúrgico.

Identificação de mutações de alto risco (BRAF V600E, RET/PTC, TP53), múltiplos nódulos com padrão ultrassonográfico suspeito, histórico familiar de carcinoma medular, e presença de achados genéticos associados à síndrome MEN2.

A decisão entre vigilância ativa e cirurgia depende da probabilidade de malignidade, tamanho tumoral, perfil citológico e condições clínicas do paciente. A vigilância ativa é hoje uma conduta aceita em casos de carcinoma papilífero microcarcinoma (<1 cm) sem sinais de invasão extratireoidiana, linfonodomegalia ou histórico familiar de doença agressiva. Estudos japoneses e ocidentais demonstram que a maioria desses casos permanece estável por anos, evitando cirurgia desnecessária.

A cirurgia está indicada para lesões com citologia suspeita ou maligna (Bethesda V–VI), nódulos com crescimento progressivo, sintomas compressivos, ou achados moleculares de alto risco. A extensão do procedimento (lobectomia versus tireoidectomia total) é individualizada conforme o risco e a experiência do cirurgião.

A tireoidectomia total é preferida quando há múltiplos nódulos suspeitos bilaterais, carcinoma medular ou necessidade de radioiodoterapia adjuvante. Já a lobectomia é suficiente em microcarcinomas unifocais e em nódulos indeterminados restritos a um lobo.

Após a cirurgia, o acompanhamento inclui dosagem de tiroglobulina e anti-tiroglobulina (para carcinoma diferenciado) e calcitonina (para carcinoma medular), além de ultrassonografia cervical periódica. O controle de TSH deve ser ajustado conforme o risco de recorrência: supressão mais intensa nos casos de alto risco e manutenção fisiológica nos de baixo risco.

Crescimento acelerado do nódulo em vigilância, presença de linfonodos cervicais suspeitos, sinais compressivos progressivos, invasão extratireoidiana, ou mutações moleculares associadas a comportamento agressivo.

A abordagem contemporânea do nódulo tireoidiano baseia-se na estratificação de risco individualizada, combinando achados clínicos, ultrassonográficos, citológicos e moleculares. As diretrizes mais recentes enfatizam a importância de reduzir intervenções desnecessárias, sem negligenciar os casos de alto risco.

A integração multidisciplinar, envolvendo endocrinologista, cirurgião de cabeça e pescoço, patologista e radiologista é essencial para decisões equilibradas.

O avanço das ferramentas de imagem, dos testes moleculares e da compreensão genômica tem tornado a prática mais precisa e personalizada. Contudo, o julgamento clínico e a experiência médica permanecem insubstituíveis na interpretação dos achados e na escolha da melhor estratégia para cada paciente.

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• Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ. 

• Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional Rio de Janeiro (SBCM). 

• Coordenador do Serviço de Clínica Médica e Endocrinologia do Hospital Badim - Rede D’Or São Luiz. 

• Coordenador e Professor da Pós-graduação de Clínica Médica e Endocrinologia da Universidade Estácio - IDOMED. 

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