Câncer colorretal: diagnóstico e rastreamento

CID 10 – C18

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal são, primordialmente, ambientais e relacionados a alterações do epitélio intestinal.

O fator de risco mais relevante e consistente é a presença de pólipos adenomatosos, especialmente pólipos grandes (maiores que 1-2 cm) e de morfologia vilosa (ou túbulo-vilosa), sendo o subtipo viloso o que apresenta maior potencial de transformação neoplásica.

Além disso, a síndrome da polipose adenomatosa familiar, a síndrome de Lynch (câncer colorretal não-polipose hereditário) e outras síndromes genéticas, como a síndrome de Peutz-Je

O histórico familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau, particularmente quando o diagnóstico ocorreu antes dos 50 anos, eleva o risco relativo de maneira importante.

Aspectos comportamentais e ambientais também são críticos: dieta rica em carnes vermelhas e alimentos processados, baixo consumo de fibras, tabagismo e obesidade figuram como fatores bem estabelecidos.

Portadores de doença inflamatória intestinal, principalmente retocolite ulcerativa e doença de Crohn com envolvimento colônico de longa data, também apresentam risco aumentado.

Cabe ressaltar que muitos desses fatores são modificáveis, o que reforça a importância das estratégias preventivas e de rastreamento.

O câncer colorretal se posiciona entre as neoplasias malignas mais incidentes no mundo, sendo a segunda causa de câncer em ambos os sexos em diversos países, incluindo o Brasil.

A prevalência é maior em regiões de maior urbanização e industrialização, refletindo padrões alimentares e comportamentais ocidentais. Predomina em indivíduos acima dos 50 anos, com aumento progressivo da incidência conforme o envelhecimento populacional.

Apesar de sua frequência, observa-se tendência ao declínio na incidência e mortalidade em países que implementaram programas sistemáticos de rastreamento, evidenciando o impacto da prevenção secundária.

No Brasil, o câncer colorretal é responsável por taxas significativas de morbimortalidade, com estimativas anuais que frequentemente o situam entre os cinco principais cânceres em homens e mulheres, a depender da região analisada. A maioria dos tumores ocorre de forma esporádica, embora o componente familiar e hereditário deva sempre ser considerado na avaliação de risco individual.

Os quadros clínicos do câncer colorretal variam conforme a localização do tumor ao longo do trato digestivo baixo. Nos tumores do cólon direito (ceco e cólon ascendente), predominam sintomas inespecíficos. Dada a maior amplitude da luz colônica e o padrão de crescimento exofítico, manifesta-se frequentemente por anemia ferropriva secundária a sangramento oculto crônico, fadiga, palidez, emagrecimento e, em alguns casos, palpação de massa abdominal. Sinais obstrutivos são incomuns nesta localização.

Nos tumores do cólon esquerdo (principalmente sigmoide e cólon descendente), o padrão de crescimento tende a ser mais intraluminal/estenosante, levando a sintomas relacionados à obstrução progressiva do lúmen: alteração do hábito intestinal (constipação recente, diarreia alternada), quadro suboclusivo ou mesmo abdome agudo obstrutivo. Relatos de redução do calibre das fezes, sensação de evacuação incompleta e dor abdominal baixa são frequentes.

Os tumores do reto frequentemente cursam com sangramento retal visível (hematoquesia), tenesmo, dor à evacuação, sensação de massa ou tumoração à palpação no toque retal — o que reforça a importância deste exame no contexto da avaliação clínica.

A colonoscopia é o exame padrão-ouro tanto para diagnóstico quanto para a realização de biópsias de lesões suspeitas e remoção de pólipos em cenário tanto sintomático quanto de rastreamento.

Sua indicação é mandatória em casos de sintomas sugestivos, tais como anemia ferropriva inexplicada, alteração recente do hábito intestinal, hematoquesia, emagrecimento sem causa aparente ou evidência de massa abdominal.

Em situações em que a obstrução tumoral impede a progressão do colonoscópio, outros métodos tornam-se necessários: a colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) é uma alternativa moderna, produzindo reconstrução tridimensional do cólon e permitindo avaliação de segmentos não acessados.

O enema opaco é um método tradicional, que pode evidenciar a clássica imagem de “maçã mordida” em tumores estenosantes, mas perdeu espaço por não oferecer possibilidade de biópsia.

Em contextos nos quais a colonoscopia está contraindicada ou não é factível, como em pacientes com abdome agudo obstrutivo, avaliações por exames de imagem (radiografia de abdome, tomografia computadorizada de abdome e pelve) podem ter papel na definição da conduta, mas não substituem a histopatologia para diagnóstico definitivo.

Os marcadores tumorais, como o antígeno carcinoembrionário (CEA), não possuem papel no rastreamento ou diagnóstico inicial, sendo reservados para o estadiamento e seguimento de pacientes já diagnosticados.

O rastreamento do câncer colorretal está direcionado a indivíduos assintomáticos, de risco habitual (sem antecedentes pessoais importantes, familiares graves em idade jovem, síndromes genéticas ou doenças inflamatórias intestinais de longa data).

O método ideal é a colonoscopia, recomendada a partir dos 50 anos, repetida a cada 10 anos caso não haja achados significativos (pólipos grandes, displasia ou câncer).

Em regiões com disponibilidade limitada, o teste de sangue oculto nas fezes anual pode ser realizado, embora tenha sensibilidade e especificidade inferiores, resultando em maior número de resultados falso-positivos ou falso-negativos; caso o teste seja positivo, a colonoscopia deve ser realizada.

Para indivíduos com história familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau com diagnóstico antes dos 50 anos, recomenda-se iniciar o rastreamento 10 anos antes da idade em que o familiar foi diagnosticado, repetindo colonoscopia conforme os achados.

Para síndromes genéticas, há protocolos específicos: na síndrome de Lynch, o rastreamento inicia-se aos 20 anos, com colonoscopia de um a dois anos, e passa para anual após os 40 anos; nas poliposes adenomatosas familiares, a colonoscopia é iniciada por volta dos 10 anos e realizada anualmente até os 20 anos, havendo indicação de colectomia profilática por volta dessa idade.

Na persistência de pólipos, o intervalo de repetição da colonoscopia é reduzido conforme o número, tamanho e histologia dos adenomas (quanto mais grave o achado, menor o intervalo, variando entre um e cinco anos).

É fundamental reconhecer que o rastreamento é destinado ao paciente assintomático, enquanto sintomas de alerta direcionam para investigação diagnóstica imediata.

O seguimento pós-polipectomia exige individualização conforme fatores de risco endoscópicos e histológicos. As diretrizes podem divergir nos detalhes, mas há consenso sobre a efetividade do rastreamento na redução da mortalidade e incidência do câncer colorretal.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association   

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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