Câncer de próstata: epidemiologia, diagnóstico e possibilidades de tratamento

CID-10 C61

O câncer de próstata é o tumor sólido mais prevalente em homens adultos, constituindo uma das principais causas de morbimortalidade oncológica masculina no Brasil e no mundo. A incidência global varia de acordo com fatores étnicos, geográficos e nível socioeconômico, sendo consideravelmente maior em países desenvolvidos e em populações afrodescendentes.

No Brasil, constitui o câncer com mais incidente em homens, (excluindo-se os tumores de pele não melanoma), com taxas estimadas de aproximadamente 65 a 70 casos por 100 mil habitantes/ano em determinadas regiões. O risco de desenvolvimento é fortemente associado à idade, sendo raro antes dos 50 anos e aumentando progressivamente após os 60 anos.

Entre os fatores de risco definidos estão:

• idade avançada;

• histórico familiar de câncer de próstata, especialmente com parentes de primeiro grau afetados;

• ascendência afrodescendente;

• em menor grau, fatores dietéticos e exposição a agentes ambientais.

Ressalta-se que grande parte dos tumores são de evolução lenta, indolente, sem impacto imediato sobre a sobrevida, porém casos agressivos podem cursar rapidamente com metástase óssea, linfonodal e, posteriormente, visceral, constituindo risco significativo à vida.

O rastreamento do câncer de próstata tem abordagem diferente entre as principais diretrizes nacionais. O Ministério da Saúde do Brasil não recomenda o rastreamento populacional sistematizado de homens assintomáticos. Justifica-se essa posição pelo balanço desfavorável entre os benefícios, como redução de mortalidade específica, e os potenciais riscos de sobrediagnóstico, tratamentos desnecessários e suas complicações relacionadas (incontinência urinária, disfunção erétil, morbidade cirúrgica e psicológica).

O Ministério da Saúde orienta que a realização do rastreamento, por meio do PSA sérico associado ou não ao exame digital retal (toque retal), seja feita somente após discussão individualizada, considerando fatores de risco, expectativas do paciente e compartilhamento de decisão.

Já a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), considerando os dados epidemiológicos nacionais e casos avançados frequentes no cenário brasileiro, recomenda o rastreamento oportunístico anual para homens a partir dos 50 anos, mesmo assintomáticos. Para homens com alto risco (afrodescendentes e/ou com parentes de primeiro grau com história de câncer de próstata antes dos 60 anos), a recomendação é iniciar aos 45 anos.

O rastreamento deve ser feito combinando dosagem do antígeno prostático específico (PSA) e exame digital retal. Pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos ou comorbidades graves não se beneficiam do rastreamento.

O diagnóstico do câncer de próstata baseia-se inicialmente nos achados do rastreamento: elevação dos valores séricos do PSA (comumente considerado alterado a partir de 4,0 ng/mL, podendo haver variação conforme idade e perfil do paciente) e/ou alterações suspeitas ao exame digital retal, como nódulo endurecido ou assimetria prostática. Achados anômalos em qualquer desses exames indicam prosseguimento com biópsia prostática transretal guiada por ultrassonografia. Eventualmente, pode-se lançar mão de técnicas complementares, como ressonância magnética multiparamétrica, que permite identificar áreas suspeitas e guiar a realização de biópsia.

O PSA (antígeno prostático específico) é uma glicoproteína produzida pelo epitélio prostático, amplamente utilizada como biomarcador no diagnóstico, rastreamento e monitoramento do câncer de próstata. O valor de referência do PSA total é geralmente considerado <4 ng/mL, porém, níveis entre 4 e 10 ng/mL constituem uma “zona cinzenta”, pois podem estar aumentados em patologias benignas (hiperplasia prostática benigna, prostatite). Níveis >10 ng/mL aumentam fortemente a suspeição de neoplasia.

O PSA livre corresponde à fração não complexada do PSA total, sendo útil na diferenciação entre processos benignos e malignos nos casos de PSA total entre 4 a 10 ng/mL: quanto menor a relação PSA livre/PSA total (menor que 15-20%), maior a probabilidade de carcinoma; relações acima de 25% sugerem doença benigna. Deve-se considerar também variações fisiológicas do PSA, levando em conta idade, volume prostático e intervenções prévias (toque retal, sondagem uretral, biópsia). O PSA isoladamente não define conduta e deve ser interpretado no contexto clínico, aliado a exame digital retal e achados de imagem, usualmente ressonância multiparamétrica de próstata para melhor estratificação e direcionamento da biópsia.

O diagnóstico definitivo é anátomo-patológico, por meio da identificação de adenocarcinoma prostático na biópsia. A avaliação prognóstica do tumor é feita principalmente pelo escore de Gleason, sistema que avalia o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático. O escore de Gleason varia de 2 a 10 e resulta da soma dos dois padrões histológicos mais prevalentes na amostra biópsida (notas de 1 a 5, sendo 1 o mais bem diferenciado e 5 o mais indiferenciado para cada componente). Atualmente, por padronização internacional da International Society of Urological Pathology (ISUP), tumores com padrão 1 e 2 não são mais considerados cancerígenos, portanto, o escore prático atual vai de 6 (3+3) a 10 (5+5).

• Gleason 6 (3+3): tumor bem diferenciado, crescimento indolente, baixo risco de progressão.

• Gleason 7 (3+4 ou 4+3): grau intermediário, sendo 3+4 de melhor prognóstico que 4+3, pois o padrão predominante é o de menor agressividade.

• Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3) ou 9-10 (4+5, 5+4, 5+5): tumores pouco diferenciados, alto risco, maior potencial de invasão local e metástase.

Além do escore de Gleason, outros fatores prognósticos relevantes são o estadiamento clínico (TNM), extensão extracapsular, invasão de vesículas seminais e margens cirúrgicas comprometidas.

O tratamento do câncer de próstata é determinado pelo estadiamento (localizado, localmente avançado ou metastático), expectativa de vida, comorbidades associadas, preferência do paciente e risco de progressão (grau de Gleason e PSA).

Em tumores de baixo risco, assintomáticos, pequeno volume e baixo grau de Gleason (6), a vigilância ativa é uma opção aceita, com acompanhamento periódico de PSA, toque retal e biópsias programadas, reservando tratamentos radicais somente para sinais de progressão.

• Prostatectomia radical: remoção cirúrgica de próstata e vesículas seminais, indicada para pacientes jovens com adequada condição clínica e tumores localizados. As vias cirúrgicas incluem abordagem aberta, laparoscópica ou robótica. Complicações principais são incontinência urinária e disfunção erétil.

• Radioterapia externa: empregada isoladamente ou combinada à terapia hormonal, com objetivo curativo em pacientes com tumores de risco intermediário a alto ou como tratamento alternativo à cirurgia em pacientes com contraindicação cirúrgica.

• Braquiterapia: técnica de radioterapia interna, habitualmente reservada para tumores de baixo risco e pequeno volume prostático.

• Terapia hormonal (supressão androgênica): inibe a produção ou ação da testosterona, essencial para o crescimento do adenocarcinoma prostático. Indicada principalmente em doença localmente avançada, recidivada ou metastática. Pode ser feita com análogos do GnRH, antagonistas do GnRH ou orquiectomia bilateral.

• Quimioterapia: reservada para doença metastática resistente à castração, com uso principal de agentes como docetaxel e cabazitaxel.

• Novos agentes hormonais: enzalutamida, abiraterona, apalutamida, entre outros, integrantes da chamada terapêutica hormonal de segunda geração, com impacto recente na sobrevida de pacientes com doença avançada.

Em pacientes com idade avançada, múltiplas comorbidades e tumores indolentes, pode-se optar por observação expectante, com tratamento paliativo restrito ao manejo sintomático caso haja progressão da doença.

O seguimento pós-tratamento é essencial para vigilância de recorrência bioquímica (elevação do PSA), detecção precoce de complicações tardias e avaliação funcional urinária, sexual e de qualidade de vida do paciente.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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