Câncer gástrico: como diagnosticar e tratar

CID-10 C16

O câncer gástrico apresenta fatores de risco variados, que podem ser classificados como genéticos ou ambientais.

Dentre os fatores genéticos, destaca-se o câncer gástrico hereditário difuso associado à mutação do gene CDH1. Essa síndrome genética cursa com neoplasias em indivíduos jovens, frequentemente na faixa dos 30 anos, e está associada a tumores agressivos e de elevada mortalidade. Outro aspecto genético relevante é o tipo sanguíneo A, cuja associação ao risco aumentado de câncer gástrico é constantemente cobrada em avaliações.

No entanto, a maioria dos casos de câncer gástrico está relacionada a fatores ambientais. Entre eles, a presença da infecção por Helicobacter pylori é o fator isolado mais importante, diretamente associado à inflamação crônica da mucosa gástrica e à carcinogênese.

O tabagismo é outro contributivo expressivo, assim como o consumo frequente de alimentos embutidos, enlatados, conservados em sal e ricos em nitrosaminas.

O excesso de sal na alimentação potencializa esse risco, enquanto a ingestão de frutas, verduras, vitamina A e vitamina C exerce efeito protetor. Além disso, gastrite atrófica crônica, que pode estar presente em indivíduos com anemia perniciosa, constitui um fator premaligno relevante, distinguindo-se das úlceras pépticas, pois estas, per se, não se transformam em câncer, embora toda úlcera gástrica deva ser biopsiada pelo potencial de representar já uma neoplasia ulcerada.

Outros grupos de risco incluem pacientes previamente gastrectomizados (principalmente após gastrectomia parcial) devido ao aumento do refluxo e da irritação mucosa residual, e portadores de pólipos adenomatosos gástricos.

O câncer gástrico possui diversas classificações, essenciais tanto para o raciocínio clínico quanto para a comunicação interdisciplinar e desenvolvimento terapêutico. As mais relevantes incluem as classificações de Lauren, Borrmann e a classificação japonesa.

A classificação de Lauren baseia-se em aspectos histopatológicos e divide o câncer gástrico em:

• Tipo intestinal, relacionado predominantemente a fatores ambientais, mais frequente em homens idosos, com história de tabagismo, infecção por H. pylori ou gastrite atrófica. Esse subtipo apresenta padrão glandular, melhor prognóstico relativo e é o mais prevalente.

• Tipo difuso, associado a fatores genéticos (inclusive à mutação do CDH1), acomete tanto homens quanto mulheres de maneira semelhante, tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e apresenta comportamento mais agressivo. O tipo difuso é caracterizado por células em anel de sinete e possui maior mortalidade.

Existe ainda um subtipo misto, com características intermediárias ou indefinidas entre as duas anteriores.

A classificação de Borrmann, de aplicação macroscópica via endoscopia, categoriza as lesões da seguinte forma:

• Borrmann tipo 1: tumor polipóide ou protruso, semelhante a uma massa tumoral que protrui para o lúmen gástrico;

• Borrmann tipo 2: úlcera gástrica com bordas bem delimitadas, simulando úlcera péptica clássica;

• Borrmann tipo 3: úlcera infiltrativa, com bordas irregulares e infiltração ao redor da lesão;

• Borrmann tipo 4: acometimento infiltrativo difuso da parede gástrica, conferindo o aspecto endurecido do estômago chamado linite plástica.

A classificação japonesa do câncer gástrico, fundamental para decisões terapêuticas, distingue a doença em câncer gástrico precoce ou avançado, de acordo com a profundidade da invasão tumoral, independentemente de envolvimento linfonodal (N) ou metástases (M). O câncer gástrico precoce é aquele limitado à mucosa ou submucosa (T1 do TNM), sendo que já pode apresentar metástases linfonodais ou sistêmicas, apesar da menor frequência. O câncer avançado ultrapassa a submucosa.

O câncer gástrico, na fase inicial, cursa frequentemente com quadro clínico pouco específico, dificultando o diagnóstico precoce. Os pacientes podem relatar dispepsia, sensação de plenitude pós-prandial, epigastralgia insidiosa e sintomas dispépticos inespecíficos, que comumente são autolimitados pelo uso de sintomáticos.

Por isso, o reconhecimento de sinais de alarme é fundamental para a propedêutica adequada. Entre esses sinais, destacam-se: perda ponderal significativa e inexplicada, disfagia, odinofagia, anemia crônica, hemorragia digestiva alta (hematêmese) ou baixa (melena), vômitos persistentes, sangramento digestivo visível ou oculto, além de sintomas dispépticos persistentes em pacientes com mais de 40 anos ou com história familiar de câncer gástrico ou esofágico.

Na presença desses sinais ou em grupos de risco, a recomendação é realizar endoscopia digestiva alta como exame de escolha, permitindo a visualização direta das lesões e a realização de biópsia para confirmação histopatológica.

Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada para exclusão diagnóstica de neoplasia ulcerada, diante da sobreposição de apresentação com a úlcera péptica benigna.

A apresentação clínica do câncer gástrico avançado inclui sinais clássicos e epônimos notórios na literatura médica, correspondentes basicamente à doença metastática e à síndrome paraneoplásica. Entre os principais sinais encontram-se:

• Linfonodo de Virchow: linfadenomegalia da fossa supraclavicular esquerda, caracterizando metástase da cadeia linfática abdominal;

• Nódulo de Sister Mary Joseph: nodulação periumbilical secundária à metástase para linfonodos umbilicais;

• Tumor de Krukenberg: metástase gástrica em ovários, habitualmente bilateral, com células em anel de sinete;

• Nódulo de Irish: linfadenomegalia axilar esquerda decorrente de disseminação metastática;

• Prateleira de Blumer: infiltração tumoral do fundo de saco de Douglas, palpável ao exame retal;

• Síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória recorrente, manifestação paraneoplásica de estados de hipercoagulabilidade relacionados à neoplasia.

A observação dessas manifestações indica doença em estágio avançado e frequentemente associada a prognóstico reservado, reforçando a importância do diagnóstico precoce em indivíduos de risco, mediante vigilância clínica criteriosa e utilização criteriosa da endoscopia digestiva alta nos contextos apropriados.

O estadiamento do câncer gástrico fundamenta-se no sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis). A avaliação segue três grandes eixos: a extensão da invasão tumoral na parede gástrica (classificação T), o acometimento linfonodal regional (classificação N) e a presença ou ausência de metástases a distância (classificação M).

• Tis (carcinoma in situ)

• T1a: restrito à mucosa

• T1b: infiltra submucosa

• T2: invade muscular própria

• T3: alcança subserosa

• T4a: atravessa serosa

• T4b: invade órgãos adjacentes

• N0: nenhum linfonodo acometido.

• N1: 1-2 linfonodos

• N2: 3-6 linfonodos

• N3a: 7-15 linfonodos

• N3b: >15 linfonodos.

• M0: ausência de metástase

• M1: metástase presente

O estadiamento pré-operatório emprega métodos de imagem, principalmente a tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve, endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia, EUS (ultrassonografia endoscópica, especialmente útil para definir profundidade de invasão T e N), e PET-CT nos casos mais selecionados. A laparoscopia diagnóstica pode ser indicada principalmente em tumores localmente avançados para detecção de carcinomatose peritoneal oculta.

O tratamento endoscópico do câncer gástrico, especialmente através da mucosectomia (EMR) ou da dissecção endoscópica da submucosa (ESD), destina-se a tumores muito iniciais, com baixíssimo risco de linfonodometástase. Os critérios clássicos, embasados em consensos japoneses e amplamente aceitos nas diretrizes internacionais, incluem:

• Lesões T1a (restritas à mucosa), não ulceradas, menores ou iguais a 2 cm, com histologia de adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado.

• Ausência de sinais de invasão linfovascular.

• Lesão bem delimitada e não infiltrativa à endoscopia, com margens claramente ressecáveis.

• Lesão única.

• Paciente sem contraindicações clínicas/funcionais ao procedimento.

Tumores que infiltram a submucosa (T1b), que apresentam ulceração, tamanho maior, margens comprometidas ou histologia de alto grau não são candidatos para tratamento endoscópico eletivo.

O tratamento curativo do câncer gástrico está centrado na excisão cirúrgica do tumor associada a uma adequada linfadenectomia. O tipo de gastrectomia (subtotal/partial ou total) é definido pela localização da neoplasia e necessidade de obtenção de margem proximal de segurança de pelo menos 5 cm, conforme preconizado pelas diretrizes oncológicas e cirúrgicas.

• Tumores localizados no terço distal ou médio do estômago geralmente permitem gastrectomia subtotal ou parcial, preservando o remanescente gástrico proximal.

• Tumores localizados no terço proximal ou com extensão subtotal requerem gastrectomia total.

A linfadenectomia deve obrigatoriamente ser do tipo D2, englobando a remoção dos linfonodos de 1º e 2º níveis, concomitantemente aos linfonodos perigástricos (Grupo 1) e aos linfonodos ao longo dos vasos principais que irrigam o estômago (Grupo 2: gástrica esquerda, esplênica, hepática, tronco celíaco). O mínimo oncológico é a ressecção de pelo menos 15 linfonodos, permitindo um adequado estadiamento do componente N.

Após a ressecção, a reconstrução do trânsito é geralmente realizada por anastomose esofagojejunal ou gastrojejunal em Y-de-Roux, dependendo do tipo de gastrectomia.

Os tumores localmente avançados (T3/T4 e/ou N+) atualmente são tratados de maneira multimodal, com quimioterapia perioperatória (químio neoadjuvante pré-operatória para redução tumoral e aumento de taxa de ressecabilidade, seguida por adjuvância pós-operatória). Radioterapia pode ser indicada em determinados contextos, especialmente em margens comprometidas ou doença localmente avançada, conforme consensos multidisciplinares.

Para tumores precocemente ressecáveis (T1/T2 N0), a cirurgia pode ser curativa sem necessidade de neoadjuvância, embora a avaliação individualizada seja mandatória.

Em situações nas quais o tratamento curativo não é factível, seja por extensão tumoral irresecável (p.ex., invasão de estruturas adjacentes irressecáveis, carcinomatose peritoneal maciça, múltiplas metástases), ou por condição clínica do paciente, as estratégias paliativas têm como alvo o alívio sintomático, controle de complicações e manutenção da qualidade de vida.

• Cirurgia paliativa: realizada em situações de complicações agudas, como sangramento refratário, obstrução gástrica ou perfuração, visando resolução imediata do quadro e não o controle oncológico. Nesta abordagem, a linfadenectomia é frequentemente dispensada. Em casos de obstrução, pode-se considerar gastrojejunostomia (cirúrgica ou endoscópica).

• Radioterapia paliativa: radioterapia hemostática está indicada em tumores gástricos sangrantes, especialmente quando a abordagem endoscópica não é possível, para controle do sangramento.

• Quimioterapia paliativa sistêmica: indicada em doença metastática e inoperável, podendo prolongar sobrevida e minorar sintomas, com protocolos baseados principalmente em platinas e fluoropirimidinas, sendo acrescentados inibidores de HER2 (trastuzumabe) nos tumores HER2 positivos.

• Tratamento endoscópico paliativo: dilatação de estenoses, colocação de próteses expansíveis autoexpansíveis para alívio de obstrução, cauterização hemostática ou desbridamento em situações selecionadas.

• Suporte nutricional e cuidados paliativos integrados: indispensáveis para pacientes fragilizados, visando controle de dor, sintomas associados e suporte emocional/familiar.

A escolha da melhor abordagem depende da condição clínica global do paciente, do perfil de sintomas e da extensão tumoral, sempre norteada pelo respeito à autonomia, expectativas e prioridade da qualidade de vida.

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Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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