Pedra na Vesícula (Colelitíase): fisiopatologia, diagnóstico e conduta

CID 10 - K80

A formação dos cálculos biliares ocorre a partir do desequilíbrio entre os componentes da bile, principalmente colesterol, sais biliares, bilirrubina, lecitina (fosfolipídeo), água e eletrólitos. Esse desequilíbrio pode levar à precipitação de substâncias, formando cristais que evoluem progressivamente para cálculos.

Os cálculos mais comuns são os claros ou de colesterol. No entanto, também existem cálculos pigmentares, que podem ser pretos ou castanhos (marrons).

Os fatores de risco clássicos são resumidos pelos chamados “quatro Fs”:

· Female (sexo feminino);

· Fat (obesidade ou sobrepeso);

· Forty (idade acima de 40 anos);

· Fertility (pacientes multíparas).

Além desses fatores, destacam-se:

· Predisposição genética e histórico familiar;

· Dietas ricas em gordura;

· Baixa atividade física.

Os cálculos pigmentares pretos estão associados à hiperbilirrubinemia, comum em quadros hemolíticos crônicos, como:

· Anemia falciforme; · Esferocitose hereditária; · Outras causas de hemólise crônica.

O excesso de bilirrubina não conjugada precipita, dando origem aos cálculos.

Já os cálculos pigmentares castanhos ou marrons, menos frequentes, estão relacionados à infecção, principalmente por bactérias que produzem beta-glucuronidase, promovendo hidrólise de bilirrubina e formação de cálculos no colédoco (cálculos primários do ducto biliar principal).

A maioria dos pacientes com colelitíase permanece assintomática. Frequentemente, os cálculos são descobertos incidentalmente em ultrassonografia abdominal, exame de escolha para avaliação da vesícula biliar. No ultrassom, observam-se imagens hiperecogênicas, móveis, com sombra acústica posterior.

Aproximadamente 20% dos pacientes tornam-se sintomáticos. O quadro clássico é a cólica biliar, caracterizada por:

· Dor visceral em epigástrio ou hipocôndrio direito; · Irradiação para dorso ou escápula direita; · Associação com ingestão de alimentos gordurosos; · Duração de minutos a poucas horas; · Náuseas e vômitos.

A dor costuma melhorar com analgésicos e antiespasmódicos. É importante lembrar que na colelitíase simples, não há icterícia(coloração amarelada na pele e olhos), sinais de peritonite (inflamação grave do peritônio, membrana que reveste a cavidade abdominal) ou febre, pois o cálculo permanece na

vesícula, sem obstruir vias biliares principais. A presença do sinal de Murphy, febre ou icterícia sugere complicações (colecistite aguda, colangite aguda e coledocolitíase).

A evolução natural da colelitíase assintomática é consideravelmente benigna para a maioria dos casos, com apenas 1% a 2% dos pacientes tornando-se sintomáticos a cada ano. Esse risco cumulativo torna-se mais relevante em pacientes jovens.

Embora o risco anual de complicação seja baixo, pode haver progressão para:

· Colecistite aguda · Pancreatite biliar · Coledocolitíase

Esse risco é maior na presença de microcálculos, que podem migrar para o ducto colédoco. De modo geral, a conduta expectante é o padrão na maioria dos pacientes assintomáticos, devido ao baixo risco de complicações e aos potenciais riscos cirúrgicos. Não há indicação de tratamento clínico com objetivo de dissolução dos cálculos, pois a fragmentação pode favorecer complicações graves.

A princípio está indicada cirurgia eletiva para retirada da vesícula em todos os pacientes sintomáticos.

Nos pacientes com achados de cálculos na vesícula que permanecem assintomáticos, a colecistectomia está formalmente indicada em situações de risco aumentado de complicações ou neoplasia, mesmo na ausência de sintomas. As principais indicações cirúrgicas na colelitíase assintomática incluem:

· Pacientes com história de anemia hemolítica crônica (esferocitose hereditária, anemia falciforme) devido ao risco elevado de complicações.

· Presença de pólipo de vesícula biliar ≥1 cm, ou pólipo de qualquer tamanho associado a cálculos, devido ao risco significativo de malignização.

· Vesícula em porcelana (calcificação difusa da parede da vesícula biliar), relacionada a maior risco de carcinoma vesicular.

· Cálculo único de grandes dimensões (geralmente acima de 3 a 3,5 cm), pelo risco incrementado de neoplasia e colecistite.

· Microcálculos (menores de 3 mm), pelo risco aumentado de migração para o colédoco, com possibilidade de pancreatite biliar ou coledocolitíase.

· Pacientes diabéticos, sobretudo na presença de comorbidades, podem ser candidatos devido ao risco maior de evoluir com colecistite grave (gangrenosa, enfisematosa), embora haja controvérsias na literatura sobre universalidade desta indicação.

· Pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos ou já transplantados em uso de imunossupressores, pois a inflamação da vesícula pode ser muito grave nesses casos.

· Pacientes que residem em áreas de difícil acesso a tratamento cirúrgico, devido ao risco de complicações graves à distância de atendimento especializado.

Cabe ressaltar que gestantes assintomáticas, via de regra, não são operadas durante a gestação; a cirurgia é reservada para situações de sintomas ou complicações, com preferência para o período do segundo trimestre em casos de real necessidade.

A colecistectomia é o tratamento definitivo da colelitíase sintomática ou das situações assintomáticas descritas acima, sendo realizado preferencialmente por via laparoscópica (videolaparoscopia). O procedimento cirúrgico segue a seguinte sequência técnica:

1 Realização de anestesia geral e posicionamento do paciente (decúbito dorsal).

2 Criação do pneumoperitônio com insuflação de CO₂ via incisão umbilical, inserindo-se o primeiro trocáter para introdução da ótica.

3 Inserção de 2 a 3 trocáteres adicionais sob visão direta em regiões específicas do abdome superior direito.

4 Realização do inventário da cavidade peritoneal para identificação de variantes anatômicas e exclusão de lesões associadas.

5 Tração do fundo da vesícula biliar em direção ao ombro direito, expondo o chamado triângulo hepatocístico (delimitado pelo ducto hepático comum, ducto cístico e borda inferior do fígado). Dentro deste triângulo costumamos encontrar a artéria cística, que é um ramo da artéria hepática direita na maioria dos casos.

6 Identificação clara do ducto cístico e da artéria cística, sempre respeitando o princípio da "visão crítica de segurança" para evitar lesão dos ductos principais e artérias hepáticas.

7 Clampeamento, ligadura e secção do ducto cístico seguido da artéria cística.

8 Descolamento da vesícula biliar do leito hepático utilizando energia monopolar, bisturi ultrassônico ou dissecção romba.

9 Controle de sangramentos do leito hepático, remoção da vesícula biliar do campo cirúrgico e, se necessário, realização de colangiografia intraoperatória.

10 Revisão da hemostasia, lavagem da cavidade, remoção dos trocáteres e fechamento das incisões.

A colecistectomia por videolaparoscopia é considerada padrão-ouro, mas pode haver conversão para cirurgia aberta em cenários de dificuldade técnica ou complicações intraoperatórias.

A maioria dos pacientes apresenta recuperação rápida e alta hospitalar em cerca de 24 horas, na ausência de intercorrências.

A complicação mais temida da colecistectomia é a lesão inadvertida de ductos biliares. Esse procedimento deve ser realizado com a visão completa das estruturas, é comum a presença de variações anatômicas que podem confundir o cirurgião, levando a erros de interpretação de lesões iatrogênicas. Além disso, em casos de inflamação a anatomia pode estar distorcida, muitas vezes com o ducto cístico muito encurtado ou até mesmo desaparecido em casos de síndrome de Mirizzi, quando temos uma comunicação direta entre o infundíbulo da vesícula e o ducto hepático.

Outra complicação possível é a ocorrência de sangramentos por lesões vasculares ou através do leito hepático, podendo levar ao choque hipovolêmico se não corrigidos a tempo e atrapalhar a correta visualização das estruturas biliares.

Complicações infecciosas podem ocorrer em situações de vazamentos de bile em que a cavidade abdominal não foi devidamente lavada no intra-operatório, podendo-se formar abscessos no pós-operatório. Na presença de febre e dor abdominal no pós-operatório, devemos realizar exames de imagem para descartar a presença de coleções e abscessos.

Existe o risco de aparecimento de fístulas biliares no pós-operatório, quando houver lesão inadvertida das vias biliares ou através de vazamentos pelo coto do ducto cístico, caso não seja bem clipado ou suturado.

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Dr. Fabio Colagrossi Paes Barbosa | CRM-SP 126067

· Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

· Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

· Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

· Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

· Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

· Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

· Fundador do curso Hardwork Medicina

· Diretor de Pós-Graduação Idomed

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