Diabetes Mellitus no paciente hospitalizado: manejo, metas glicêmicas e prevenção de complicações

CID 10 - E10-E14

O Diabetes Mellitus é uma das endocrinopatias mais comuns e responde por um alto índice de internações hospitalares. No ambiente hospitalar, o manejo do diabetes tipo 2 exige integração entre controle glicêmico e tratamento das comorbidades associadas.

A metformina permanece como droga de primeira linha no cenário ambulatorial. No entanto, durante a internação, deve ser temporariamente suspensa em pacientes com:

· Instabilidade hemodinâmica · Hipoxemia · Insuficiência renal aguda · Risco de acidose láctica

Agentes orais e injetáveis não insulínicos apresentam farmacocinética (forma como o organismo absorve, distribui e elimina o medicamento) imprevisível em situações como jejum, infecção, sepse ou uso de corticosteroides. Por isso, a terapia com insulina basal-bolus ou basal-correção é o padrão recomendado.

A meta glicêmica hospitalar deve situar-se entre:

· 140–180 mg/dL na maioria dos pacientes não críticos

· 110–140 mg/dL quando o risco de hipoglicemia é baixo

No momento da alta, é essencial reavaliar:

· Função renal · Função cardíaca · Capacidade de adesão

A metformina pode ser reintroduzida quando eGFR ≥45 mL/min e ausência de contraindicações.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou aterosclerose estabelecida, deve-se considerar precocemente:

· Inibidores de SGLT2

· Agonistas de GLP-1

Essa integração entre hospital e ambulatório é o ponto central das recomendações atuais.

Nos últimos anos, as evidências sobre segurança e benefício dos SGLT2-inibidores e dos agonistas do receptor de GLP-1 transformaram o tratamento do diabetes, inclusive em cenários hospitalares. Entretanto, o início dessas drogas durante a internação requer avaliação criteriosa.

SGLT2-inibidores

Dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina têm indicação consolidada para:

· Insuficiência cardíaca (fração de ejeção reduzida ou preservada)

· Doença renal crônica (independentemente do controle glicêmico)

Estudos demonstram benefício mesmo com eGFR reduzido (até 25–30 mL/min).

Durante a fase aguda da internação, recomenda-se suspender temporariamente em casos de:

· Hipovolemia · Infecção grave · Cirurgia recente

Isso ocorre devido ao risco aumentado de cetoacidose euglicêmica e desidratação.

A reintrodução deve ocorrer após estabilização clínica e reavaliação da função renal.

Liraglutida, semaglutida, dulaglutida e tirzepatida apresentam benefícios cardiovasculares robustos e promovem perda ponderal significativa.

Durante a internação, o início pode ser adiado até a estabilização clínica, pois podem causar náusea e redução do apetite, interferindo na nutrição hospitalar. Na alta, sua reintrodução deve ser fortemente considerada, especialmente em pacientes obesos ou com doença cardiovascular aterosclerótica.

Na prática hospitalar, o raciocínio deve ser:

· suspender SGLT2 e GLP-1 durante a instabilidade; · priorizar insulina para controle rápido e seguro; · reativar os agentes com benefício comprovado no momento da alta, garantindo seguimento ambulatorial estruturado.

O controle glicêmico intra-hospitalar é um dos pilares para reduzir complicações infecciosas, mortalidade e tempo de internação. Diretrizes recentes da ADA (2024) e da Society of Hospital Medicine reforçam que o alvo glicêmico deve ser individualizado conforme o perfil clínico do paciente.

· Meta: 140–180 mg/dL · Indicação de insulina intravenosa contínua em quadros de instabilidade hemodinâmica, uso de drogas vasoativas ou quando há nutrição parenteral · Monitorização capilar a cada 1–2 horas até estabilização

· Meta: 110–180 mg/dL, desde que o risco de hipoglicemia seja mínimo · Metas menos rígidas (até 200 mg/dL) podem ser aceitáveis em idosos, pacientes com demência, hepatopatia avançada ou alimentação irregular

A hipoglicemia (<70 mg/dL) é um marcador de má evolução hospitalar, associada a maior mortalidade e tempo de internação. Portanto, o uso de protocolos padronizados para titulação de insulina, educação da equipe e revisão diária de doses é essencial. Sempre que possível, evitar sulfonilureias e repaglinida no ambiente hospitalar.

O objetivo não é apenas normalizar a glicemia, mas sim manter estabilidade metabólica sem eventos hipoglicêmicos, preparando o paciente para um esquema de manutenção seguro após a alta.

A doença renal diabética é uma das principais causas de internação prolongada e progressão para terapia renal substitutiva. O manejo hospitalar exige vigilância constante da função renal e ajuste de terapias com potencial nefrotóxico.

As diretrizes recentes(KDIGO 2023 e ADA 2024) reforçam:

1 Bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou ARB), indicado para todos os pacientes com albuminúria persistente (>30 mg/g) e/ou hipertensão arterial.

2 Uso precoce de SGLT2-inibidores, com benefício comprovado na redução de progressão da DRC e de eventos renais duros, inclusive em pacientes sem diabetes.

3 Adição de antagonistas não esteroides do receptor mineralocorticoide (finerenona) em pacientes com albuminúria persistente, já sob IECA/ARB e SGLT2.

Durante a internação, deve-se monitorar creatinina e eGFR na admissão e após qualquer ajuste de medicação. Se houver queda transitória de eGFR ≤30% após início de SGLT2, não é motivo automático de suspensão e trata-se de efeito hemodinâmico esperado. O uso de anti-inflamatórios não esteroides deve ser evitado, e o controle pressórico ideal (geralmente <130/80 mmHg) precisa ser mantido.

Outro ponto recente é a ênfase na proteção renal mesmo sem hiperglicemia significativa: pacientes hospitalizados com eGFR <60 mL/min, mesmo normoglicêmicos, podem se beneficiar da continuidade de SGLT2 e do bloqueio do SRA. Em contrapartida, agentes como metformina e saxagliptina devem ser suspensos temporariamente se eGFR <30 mL/min ou se houver risco de acidose e instabilidade hemodinâmica.

Assim, o hospital é o local ideal para reclassificar o estágio da DRC, ajustar terapias, revisar nefrotoxicidade e planejar seguimento nefrológico pós-alta.

No ambiente hospitalar, o médico deve estar atento tanto às complicações agudas quanto às crônicas do diabetes, pois ambas influenciam diretamente o prognóstico e o tempo de internação.

1 Cetoacidose diabética (CAD): ainda frequente, inclusive em usuários de SGLT2. O diagnóstico deve ser lembrado mesmo com glicemia <250 mg/dL (CAD euglicêmica). O tratamento requer reposição hídrica vigorosa, correção de eletrólitos e insulina endovenosa contínua, com reintrodução gradual de alimentação e insulina basal após resolução da acidose.

2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH): comum em idosos e pacientes sépticos. Apresenta osmolaridade elevada (>320 mOsm/kg), hipernatremia e ausência de cetose importante. A correção deve ser gradual, priorizando hidratação e reposição de potássio, evitando correção rápida da glicose para prevenir edema cerebral.

3 Hipoglicemia grave: frequentemente iatrogênica. É indispensável revisar rotinas de jejum, nutrição e horários de insulina. Protocolos hospitalares devem incluir administração imediata de glicose EV e reavaliação das doses.

O rastreamento de retinopatia, neuropatia e nefropatia deve ser reforçado durante internações prolongadas ou em pacientes sem seguimento ambulatorial recente.

1 Retinopatia: avaliar histórico oftalmológico e encaminhar na alta se última avaliação for superior há 1 ano.

2 Neuropatia e pé diabético: inspeção diária dos pés durante a internação. Presença de úlcera requer abordagem multidisciplinar com cirurgia vascular e infectologia.

3 Doença cardiovascular aterosclerótica: pacientes internados por síndromes coronarianas, AVC ou IC descompensada devem sair com plano de prevenção secundária otimizado: estatina de alta potência, IECA/ARB, betabloqueador (quando indicado) e, quando possível, SGLT2 ou GLP-1 com benefício cardiovascular.

O manejo hospitalar do paciente diabético deve ter como foco não apenas o controle glicêmico, mas a prevenção de complicações e o preparo para a continuidade do cuidado. O período de internação é uma oportunidade estratégica para educação do paciente, revisão de hábitos de vida, atualização vacinal (influenza, pneumocócica, hepatite B) e planejamento terapêutico pós-alta.

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Dr. Mauricio Cunha Forneiro CRM 52-560861

· Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.

· Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional Rio de Janeiro (SBCM).

· Coordenador do Serviço de Clínica Médica e Endocrinologia do Hospital Badim - Rede D’Or São Luiz.

· Coordenador e Professor da Pós Graduação de Clínica Médica e Endocrinologia da Universidade Estácio - IDOMED.

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