Doença do refluxo gastroesofágico: fisiopatologia e diagnóstico

CID-10 K21

O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico definiu a DRGE como uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e sinais esofagianos e extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) resulta da falha dos mecanismos de barreira esofagogástrica, permitindo o fluxo retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago. Os principais fatores fisiopatológicos incluem a disfunção do esfíncter esofagiano inferior (EEI), o clareamento esofagiano ineficaz e o retardo do esvaziamento gástrico.

O EEI deve manter um tônus basal adequado, relaxando somente para a deglutição ou eructação; sua hipotonia ou relaxamento transitório inapropriado facilita episódios de refluxo. Adicionalmente, alterações anatômicas, como a perda do ângulo de His, frequentemente precipitada por hérnia de hiato, comprometem a competência esfinteriana. O prolongamento do contato do ácido gástrico com a mucosa esofágica leva a lesões inflamatórias, que podem se manifestar clinicamente como esofagite e suas possíveis complicações.

As hérnias de hiato são classificadas em três tipos principais conforme a relação entre o fundo gástrico, a junção esofagogástrica e o diafragma.

Na hérnia do tipo I, deslizamento, a transição esofagogástrica migra para o mediastino, sendo a variante mais prevalente e associada a maior risco de DRGE por perda do mecanismo valvular do ângulo de His.

Na hérnia do tipo II, paraesofágica ou de rolamento, o fundo gástrico hernia-se separadamente ao lado do esôfago, mantendo-se a junção esofagogástrica em posição intra-abdominal. Constitui situação de maior risco devido ao potencial encarceramento, estrangulamento e isquemia gástrica, sendo indicação cirúrgica absoluta.

A hérnia do tipo III é mista, com ascensão simultânea da junção esofagogástrica e do fundo gástrico para a cavidade torácica, combinando características dos dois tipos anteriores.

Os sintomas típicos da DRGE incluem pirose, sensação de queimação retroesternal que pode irradiar do epigástrio ao pescoço, regurgitação de conteúdo gástrico para a cavidade oral, sabor amargo ou ácido, sensação de plenitude pós-prandial, “bola na garganta” (globus faríngeo) e, ocasionalmente, dor epigástrica ascendente que piora em decúbito ou após refeições volumosas, melhorando com o uso de antiácidos ou ao adotar a posição ortostática.

Os sintomas atípicos da DRGE abrangem manifestações extraesofágicas, tais como tosse crônica, pigarro, laringite crônica, odinofonia, ulcerações orais recorrentes, sinusite crônica, bronquite ou pneumonias recorrentes por broncoaspiração, asma de difícil controle e erosão do esmalte dentário. Esses sintomas costumam aparecer isoladamente ou concomitantemente aos sintomas típicos e dificultam o diagnóstico clínico, frequentemente gerando investigação multidisciplinar.

Pacientes que apresentam sintomas com frequência mínima de duas vezes por semana, há cerca de quatro a oito semanas, devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.

A endoscopia digestiva alta não é recomendada como exame de primeira linha para diagnóstico de DRGE, pois a doença é predominantemente de diagnóstico clínico nos casos típicos. A sua indicação é justificada em pacientes com sinais de alarme e/ou idade igual ou superior a 40 anos. Algumas diretrizes citam 45 ou 50 anos, porém prevalece o consenso por ≥ 40 anos para abordagem mais sensível.

Os sinais de alarme incluem sangramento digestivo, hematêmese ou melena, disfagia, dificuldade para deglutir, odinofagia, dor à deglutição, perda ponderal não explicada, anemia ferropriva, vômitos persistentes, emagrecimento não intencional, história familiar de neoplasia gástrica ou esofágica em parente de primeiro grau e sintomas refratários à terapêutica inicial. Nesses contextos, a endoscopia é mandatória para exclusão de neoplasias e outras doenças estruturais, como doença ulcerosa complicada.

Na DRGE é comum o achado endoscópico de esofagite erosiva como consequência do refluxo crônico, porém esse achado não é obrigatório. Existem pacientes com DRGE, com diagnóstico clínico e indicação de tratamento, mesmo com endoscopia digestiva alta normal.

A avaliação endoscópica da esofagite pela DRGE é padronizada principalmente pela classificação de Los Angeles, que estratifica a gravidade conforme a extensão das lesões da mucosa esofágica:

• Grau A: uma ou mais erosões de mucosa ≤ 5 mm de extensão, não contínuas entre os ápices das pregas.

• Grau B: erosões > 5 mm, não contínuas entre os ápices das pregas.

• Grau C: erosões contínuas entre os ápices das pregas, envolvendo menos de 75% da circunferência esofágica.

• Grau D: erosões envolvendo 75% ou mais da circunferência esofágica.

Outra classificação, menos usada atualmente, é a de Savary-Miller, que também avalia a extensão e complicações, mas a de Los Angeles é preferida por sua objetividade e padronização.

A pHmetria esofágica de 24 horas é indicada em pacientes com sintomas típicos de DRGE refratários à terapia clínica, em quadros atípicos sem resposta ao tratamento, no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo e para diferenciação diagnóstica na presença de sintomas persistentes sem evidências endoscópicas de esofagite.

O exame avalia o número e a duração dos episódios de refluxo ácido, pH < 4, medindo a exposição ácida do esôfago e correlacionando os sintomas relatados pelo paciente com os episódios de refluxo detectados. Valores aumentados de tempo de exposição a pH < 4, > 6% do tempo total, número elevado de episódios de refluxo ácido ou correlação sintoma/pH positiva confirmam o diagnóstico de DRGE ácida.

A pHmetria é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo ácido patológico, porém devemos lembrar que a doença do refluxo também pode ser causada, mais raramente, por refluxo não ácido. Nesse caso, a pHmetria será normal.

Através da pHmetria podemos calcular o escore de Demeester, uma pontuação usada na avaliação da DRGE, calculada a partir de um monitoramento prolongado do pH esofágico de 24 horas. Ele quantifica a exposição do esôfago ao ácido, considerando seis variáveis, como o número e a duração dos episódios de refluxo, para determinar se o refluxo é patológico ou não, auxiliando no diagnóstico e na tomada de decisão sobre tratamentos como a cirurgia.

O escore ajuda a definir se o refluxo detectado é considerado patológico, o que é fundamental para diagnosticar a DRGE. Ele permite classificar a gravidade do refluxo, sendo um valor abaixo de 14,72 considerado normal, entre 14,72 e 50 leve, 51 a 100 moderado e acima de 100 grave. O escore é particularmente importante em casos de DRGE refratária, que não responde ao tratamento, ou quando se está considerando uma cirurgia, auxiliando os médicos a avaliarem os benefícios da intervenção cirúrgica.

A manometria esofágica é indicada principalmente para avaliação pré-operatória na DRGE, objetivando avaliar a motilidade do esôfago e a pressão do esfíncter esofagiano inferior, para descartar distúrbios motores graves, como acalasia, e guiar o tipo de fundoplicatura a ser realizada.

Os achados incluem o tônus do EEI, que pode estar diminuído, bem como análise da peristalse do corpo esofágico, sendo útil para identificar peristalse ineficaz que contraindique procedimentos de maior calibre antirrefluxo, como a fundoplicatura de Nissen 360°. Também pode ser utilizada na investigação de disfagia associada.

Na presença de alterações na motilidade do corpo esofágico, prefere-se uma válvula parcial ao se indicar uma cirurgia, reduzindo a chance de complicações pós-operatórias como a disfagia.

A impedanciometria esofágica, geralmente associada à pHmetria, impedanciopHmetria, é indicada principalmente em pacientes com sintomas persistentes, especialmente extraesofágicos ou refratários à terapia, para diferenciação entre refluxo ácido e não ácido, e nos casos em que há suspeita de correlação dos sintomas com refluxos não ácidos, por exemplo, refluxo biliar.

O exame detecta o fluxo retrógrado de fluido ou gás no esôfago independentemente do seu pH, mapeando episódios de refluxo ácido, levemente ácido e não ácido, permitindo compreensão detalhada da fisiopatologia do refluxo e associação mais precisa com as manifestações clínicas do paciente. A presença de múltiplos episódios de refluxo, tanto ácido quanto não ácido, com correlação sintomática, orienta o diagnóstico e estratégias terapêuticas, sendo considerado o padrão-ouro nos casos complexos ou refratários.

Desse modo, a impedanciopHmetria é considerada o melhor exame para o diagnóstico de DRGE, seja o refluxo ácido ou não ácido. O ponto negativo é que esse exame não é facilmente disponível nos serviços de saúde.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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