Doença Inflamatória Pélvica (DIP): sintomas, diagnóstico e tratamento

CID 10 – N70-N77

A Doença Inflamatória Pélvica é uma condição infecciosa e inflamatória que acomete o trato genital superior feminino, incluindo endométrio, trompas, ovários e estruturas pélvicas adjacentes.

Geralmente resulta da ascensão de microrganismos do trato genital inferior, sendo mais frequentemente associada a infecções sexualmente transmissíveis, principalmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, embora a infecção seja, na maioria dos casos, polimicrobiana.

A importância clínica da DIP reside no seu potencial de causar sequelas ginecológicas graves e muitas vezes irreversíveis, mesmo após um único episódio. Entre as principais complicações estão infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica e formação de abscessos tubo-ovarianos. Além disso, a DIP é causa frequente de internação ginecológica e representa um relevante problema de saúde pública, especialmente em mulheres jovens e sexualmente ativas.

Os fatores de risco mais associados à DIP incluem:

· múltiplos parceiros sexuais;

· início precoce da vida sexual;

· relações sexuais desprotegidas;

· histórico prévio de infecções sexualmente transmissíveis;

· episódios anteriores de DIP.

Procedimentos ginecológicos invasivos, como inserção de dispositivo intrauterino (DIU), curetagem uterina e histeroscopia, também podem facilitar a ascensão de microrganismos, especialmente quando realizados na presença de infecção cervical ativa.

Outros fatores relevantes incluem baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, tabagismo e uso inadequado ou irregular de preservativos. Ressalta-se que a DIP pode ocorrer mesmo na ausência de fatores de risco claramente identificáveis, o que exige alto grau de suspeição clínica.

A apresentação clínica da DIP é variável e pode ir desde quadros leves e oligossintomáticos até manifestações graves com sinais sistêmicos de infecção. O sintoma mais comum é dor pélvica ou dor abdominal inferior, geralmente de início subagudo e intensidade variável.

Podem estar associados:

· corrimento vaginal anormal;

· dispareunia (dor na relação),

· sangramento uterino anormal,

· disúria (dor ao urinar);

· febre.

Ao exame ginecológico, são achados frequentes a dor à mobilização do colo uterino, sensibilidade uterina e dor à palpação dos anexos, compondo a tríade clássica do diagnóstico clínico.

Em casos mais avançados, pode haver sinais de peritonite pélvica (inflamação do peritônio), massa anexial sugestiva de abscesso tubo-ovariano e comprometimento do estado geral.

O diagnóstico da Doença Inflamatória Pélvica é essencialmente clínico e baseia-se na combinação de critérios maiores, menores e elaborados, com o objetivo de garantir diagnóstico precoce e início imediato do tratamento, mesmo na ausência de confirmação laboratorial ou por imagem.

Considera-se o diagnóstico de DIP quando estão presentes três critérios maiores associados a pelo menos um critério menor, ou a presença de um critério elaborado isoladamente.

Os critérios maiores incluem dor em abdome inferior, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino.

Os critérios menores compreendem febre (temperatura axilar ≥ 37,8 °C ou oral ≥ 38,3 °C), secreção vaginal ou cervical anormal, leucocitose em sangue periférico, elevação da proteína C reativa ou da velocidade de hemossedimentação, comprovação laboratorial de infecção por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou

Mycoplasma genitalium, presença de massa pélvica e identificação de mais de 10 leucócitos por campo de imersão em secreção endocervical.

Os critérios elaborados incluem evidência histopatológica de endometrite, identificação de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em exames de imagem e achados laparoscópicos compatíveis com Doença Inflamatória Pélvica.

Os exames complementares na Doença Inflamatória Pélvica têm papel auxiliar, não sendo indispensáveis para o início do tratamento, que deve ser instituído com base na suspeita clínica. Esses exames contribuem para a avaliação da gravidade da doença, exclusão de diagnósticos diferenciais, identificação do agente etiológico, detecção de complicações e monitoramento da resposta terapêutica.

Os exames laboratoriais incluem hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, que podem demonstrar atividade inflamatória, embora resultados normais não excluam o diagnóstico. O teste de gravidez é obrigatório para afastar gestação ectópica, e a realização de sorologias para HIV, sífilis e hepatites deve ser oferecida. Exames microbiológicos, preferencialmente por métodos moleculares (PCR), permitem a detecção de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em amostras endocervicais.

A ultrassonografia transvaginal é o principal exame de imagem, podendo evidenciar líquido em fundo de saco, espessamento tubário, hidrossalpinge (obstrução das tubas uterinas) ou massas anexiais, sendo especialmente útil na suspeita de abscesso tubo-ovariano. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são reservadas para casos de dúvida diagnóstica, doença grave ou suspeita de complicações.

O tratamento da DIP deve ser iniciado o mais precocemente possível e deve abranger cobertura para os principais agentes etiológicos, incluindo Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios, bactérias gram-negativas e Mycoplasma genitalium. O manejo pode ser ambulatorial ou hospitalar, dependendo da gravidade do quadro clínico, da adesão ao tratamento e da presença de complicações.

Esquemas ambulatoriais incluem ceftriaxona 500mg, intramuscular, dose única, associada à doxiciclina 100mg, via oral, de 12/12 horas e metronidazol 500mg, via oral, de 12/12 horas, por 14 dias. O acompanhamento clínico nas primeiras 48 a 72 horas é essencial para avaliar a resposta terapêutica.

O tratamento hospitalar está indicado em casos graves, gestação, falha terapêutica ambulatorial, abscesso tubo-ovariano ou impossibilidade de excluir emergência cirúrgica. E o esquema mais utilizado é Ceftriaxona 1 g, intravenosa, uma vez por dia, por 14 dias, associado a Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12/12h por 14 dias e Metronidazol 400mg IV de 12/12 horas. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 a 48 horas após a melhora clínica e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias.

O manejo da Doença Inflamatória Pélvica inclui medidas comportamentais, tratamento sintomático, antibioticoterapia adequada e abordagem dos parceiros sexuais, com o objetivo de controlar a infecção, aliviar sintomas e prevenir complicações.

Recomenda-se abstinência sexual até a completa resolução do quadro clínico e conclusão do tratamento. O tratamento sintomático deve ser instituído conforme necessidade, com uso de analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais.

Todos os parceiros sexuais com contato nos últimos dois meses devem ser tratados empiricamente, independentemente de sintomas, utilizando ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única associada à azitromicina 1 g via oral em dose única, a fim de interromper a cadeia de transmissão e reduzir o risco de reinfecção.

A prevenção da DIP baseia-se principalmente na prevenção das ISTs, por meio do uso consistente de preservativos, diagnóstico e tratamento precoce das infecções cervicais, rastreamento de Chlamydia trachomatis em populações de risco e educação em saúde sexual. O acesso a serviços de saúde de qualidade e a orientação adequada são pilares fundamentais para reduzir a incidência da doença.

O cuidado com a paciente com DIP exige atenção clínica, raciocínio diagnóstico estruturado e conhecimento atualizado das diretrizes terapêuticas. Se você deseja aprofundar seus conhecimentos em saúde da mulher e aprimorar sua prática clínica, conheça a Pós-Graduação em Ginecologia Ambulatorial do IDOMED, programa voltado à formação médica especializada e ao manejo das principais condições ginecológicas da prática assistencial.

· Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF-UFRJ

· Prof. responsável pela disciplina de Saúde da Mulher da Universidade Estácio de Sá - Campus Cittá América

· Coordenadora Nacional dos Cursos de pós-graduação em Ginecologia da Idomed

· Membro Titular (Cadeira 81) da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

· Membro Titular da ISSVD - International Society for the Study of Vulvaginal Disease.

· Diretora da SGORJ e da ABPTGIC.

· Membro do Conselho Editorial da Revista Femina (Publicação da Febrasgo) , do JBG (Jornal Brasileiro de Ginecologia) e da Revista Gestão em Saúde da Editora DOC.

· Ginecologista - obstetra

· Professora de Propedêutica da UNESA - Campus Cittá América

· Pós-graduação em Ginecologia Endócrina

· Mestranda da UFRJ

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