Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): diagnóstico, tratamento e manejo das exacerbações

CID 10 J44.0, J44.1, J44.8 E J44.9

A DPOC, termo que abrange o enfisema pulmonar e a bronquite crônica, é caracterizada por limitação persistente e progressiva do fluxo aéreo, associada a uma resposta inflamatória crônica anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos, especialmente à fumaça do cigarro. A obstrução é parcialmente reversível, mas tende a ser progressiva, o que a diferencia da asma, em que a limitação é totalmente reversível com broncodilatadores.

Do ponto de vista fisiopatológico, há destruição do parênquima pulmonar no enfisema e inflamação crônica das vias aéreas na bronquite crônica. O enfisema leva à perda de elasticidade alveolar e à hiperinsuflação dinâmica, resultando em aprisionamento aéreo e dificuldade expiratória. Já a bronquite crônica caracteriza-se por tosse produtiva diária por pelo menos três meses em dois anos consecutivos, decorrente de hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção.

Clinicamente, os pacientes podem se apresentar em dois grandes perfis clássicos, embora muitas vezes coexistam:

• “Blue bloater” (bronquítico crônico): tosse produtiva, expectoração espessa, cianose, hipoxemia e tendência à hipercapnia (aumento de gás carbônico no sangue).

• “Pink puffer” (enfisematoso): dispneia predominante, tosse mínima, emagrecimento e uso de musculatura acessória.

O sintoma mais precoce é a dispneia progressiva aos esforços, inicialmente em atividades intensas, evoluindo para repouso nos estágios avançados. Tosse e expectoração crônicas podem anteceder o diagnóstico em anos. Outras queixas incluem fadiga, perda de apetite, perda de massa muscular e depressão.

A espirometria é essencial para o diagnóstico, mostrando uma relação VEF₁/CVF < 0,70 após broncodilatador. A gravidade é classificada pelo VEF₁ percentual previsto:

• GOLD 1: leve (VEF₁ ≥ 80%)

• GOLD 2: moderada (50–79%)

• GOLD 3: grave (30–49%)

• GOLD 4: muito grave (< 30%)

A DPOC diferencia-se da asma por início mais tardio, progressão contínua, histórico tabágico marcante e ausência de reversibilidade completa ao broncodilatador. A tomografia de tórax pode mostrar áreas de hipotransparência difusa, no enfisema, e espessamento brônquico.

A avaliação do paciente com suspeita de DPOC deve seguir um raciocínio estruturado que combine história clínica detalhada, exame físico e avaliação funcional respiratória.

Na anamnese, os pontos principais são:

• histórico tabágico em maços-ano;

• exposição à biomassa (lenha, carvão) ou poeiras ocupacionais;

• sintomas de tosse, expectoração e dispneia progressiva;

• frequência e gravidade das exacerbações respiratórias;

• impacto na vida diária, avaliado por mMRC ou CAT.

A escala mMRC (Modified Medical Research Council) avalia a limitação funcional pela dispneia, de 0 (dispneia apenas em esforços intensos) a 4 (dispneia ao se vestir ou caminhar poucos metros). Já o COPD Assessment Test (CAT) atribui pontuação de 0 a 40, quantificando o impacto global dos sintomas.

O exame físico pode revelar tórax em barril, tempo expiratório prolongado, som hipersonoro à percussão e diminuição do murmúrio vesicular. Nos casos avançados, observa-se uso de musculatura acessória, respiração com lábios semicerrados e cianose periférica. Sinais de cor pulmonale, como turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores, indicam evolução para insuficiência respiratória crônica.

A espirometria é o exame confirmatório:

• diagnóstico: VEF₁/CVF < 0,70 pós-broncodilatador;

• estadiamento: baseado no VEF₁ previsto;

• acompanhamento: repetição anual para monitorar o declínio funcional.

Outros exames complementares incluem:

• radiografia de tórax: pode mostrar hiperinsuflação, rebaixamento diafragmático e aumento do espaço retroesternal;

• gasometria arterial: essencial em casos graves; pode mostrar hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória crônica compensada;

• tomografia computadorizada de alta resolução: útil para avaliar a extensão do enfisema e descartar diagnósticos diferenciais;

• oximetria de pulso: útil para rastreio de dessaturação, sendo que < 88% sugere hipoxemia significativa.

Recomenda-se avaliação multidimensional conforme o GOLD 2025, que combina gravidade funcional, sintomas e risco de exacerbações.

Desde a revisão GOLD 2023, há uma tendência de simplificação do sistema ABCD para ABE, com base na constatação de que os grupos C e D compartilham características semelhantes de risco de exacerbação. Assim:

• A: poucos sintomas, baixo risco

• B: muitos sintomas, baixo risco

• E: risco elevado de exacerbações, independentemente do número de sintomas

Essa nova classificação mantém o mesmo raciocínio clínico, mas facilita o uso no consultório ao agrupar os pacientes de maior risco em um único grupo.

O tratamento farmacológico da DPOC visa reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e diminuir o risco de exacerbações. A escolha do broncodilatador depende do perfil sintomático e do risco de exacerbação.

Os broncodilatadores são a base do tratamento. Existem duas classes principais:

• β2-agonistas de longa ação (LABA): salmeterol, formoterol, indacaterol;

• antagonistas muscarínicos de longa ação (LAMA): tiotrópio, glicopirrônio, umeclidínio.

Nos pacientes pouco sintomáticos e com baixo risco de exacerbação (grupo A), pode-se iniciar monoterapia com LABA ou LAMA. Nos mais sintomáticos (grupo B) ou com exacerbações frequentes, recomenda-se a combinação LABA + LAMA, que oferece broncodilatação mais eficaz e reduz crises.

Os corticoides inalatórios devem ser reservados para pacientes com exacerbações recorrentes e eosinofilia ≥ 300 células/μL. Devem ser usados em associação, como:

• ICS + LABA

• ICS + LABA + LAMA (tripla terapia)

O uso isolado de corticoide inalatório é contraindicado. O risco de pneumonia deve ser ponderado, especialmente em idosos.

Outras opções incluem:

• roflumilaste: reduz exacerbações em pacientes com DPOC grave, associada à bronquite crônica e VEF₁ < 50%;

• azitromicina em baixa dose contínua: pode reduzir exacerbações em ex-tabagistas selecionados;

• teofilina: hoje tem papel limitado, usada apenas quando outras opções não estão disponíveis;

mucolíticos, como N-acetilcisteína: benefício modesto, com possível redução de exacerbações leves.

O oxigênio domiciliar de longa duração é indicado quando PaO₂ ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88% em repouso, comprovadamente em duas avaliações, pois melhora a sobrevida.

Todo paciente deve receber:

• vacina anual contra influenza;

• vacinas pneumocócicas;

• vacina contra COVID-19.

A imunização é fundamental para reduzir exacerbações infecciosas.

O seguimento inclui avaliação periódica de sintomas, técnica inalatória, adesão e efeitos adversos. O tratamento deve ser ajustado conforme a resposta clínica e a ocorrência de exacerbações.

A exacerbação aguda da DPOC é um episódio de piora sustentada da dispneia, tosse e volume de escarro, geralmente desencadeado por infecção respiratória viral ou bacteriana, exposição ambiental ou falha na adesão terapêutica.

O tratamento deve ser iniciado precocemente, visando restaurar o nível basal de função pulmonar e prevenir complicações.

São a base do tratamento. Usa-se salbutamol isolado ou combinado a ipratrópio, administrados por nebulização ou inalador dosimetrado com espaçador, repetindo a cada 20 minutos nas primeiras horas.

Estão indicados em exacerbações moderadas a graves:

• prednisona 40 mg/dia por 5 dias, por via oral ou endovenosa se houver intolerância.

Eles reduzem o tempo de recuperação e o risco de recaída.

São indicados se houver aumento do volume e da purulência do escarro ou necessidade de ventilação mecânica. Algumas opções incluem:

• amoxicilina-clavulanato;

• azitromicina;

• claritromicina;

• levofloxacino.

A escolha deve considerar o padrão local de resistência e alergias.

A oxigenoterapia deve ser administrada para manter SpO₂ entre 88% e 92%, evitando hiperóxia, pois pacientes hipercápnicos têm risco de depressão do centro respiratório. Nos casos de acidose (pH < 7,35) e PaCO₂ elevada, deve-se considerar ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva. Se houver falência respiratória refratária, indica-se ventilação mecânica invasiva.

Os principais critérios de internação incluem:

• dispneia intensa e falência respiratória aguda;

• hipoxemia refratária (SpO₂ < 88% apesar de O₂ suplementar);

• acidose respiratória (pH < 7,35);

• arritmias, edema agudo de pulmão ou comorbidades graves;

• ausência de suporte familiar ou dificuldade de adesão domiciliar.

Durante a internação, devem-se revisar técnica inalatória, adesão ao tratamento e plano de alta, incluindo reabilitação pulmonar e cessação definitiva do tabagismo.

O sucesso no manejo da DPOC vai além da prescrição medicamentosa e depende fortemente de intervenções não farmacológicas e de acompanhamento multiprofissional.

A cessação do tabagismo é a medida mais eficaz para retardar a progressão da doença. Deve-se oferecer apoio comportamental e farmacoterapia, como:

• Nicotina (adesivos, pastilhas);

• Bupropiona (150 mg/dia por 7 dias, depois 150 mg 2x/dia);

• Vareniclina (1 mg 2x/dia).

A associação entre abordagem cognitivo-comportamental e medicação aumenta significativamente a chance de abstinência.

A reabilitação pulmonar é um conjunto de medidas supervisionadas, como exercícios aeróbicos, treino muscular e educação em saúde, que melhora a capacidade funcional, a dispneia e a qualidade de vida. Está indicada para pacientes sintomáticos em qualquer estágio, especialmente após exacerbações. Também reduz hospitalizações e promove autonomia funcional.

Pacientes com DPOC avançada frequentemente apresentam caquexia pulmonar por hipermetabolismo e anorexia. É essencial avaliar o IMC e ajustar o aporte calórico e proteico, preferindo dieta fracionada e hipercalórica.

A influenza anual e o esquema pneumocócico completo são obrigatórios. A vacinação reduz mortalidade e número de exacerbações infecciosas.

A oxigenoterapia domiciliar está indicada para hipoxemia crônica (PaO₂ ≤ 55 mmHg). Deve ser usada por 15 horas ou mais por dia, com acompanhamento de saturação e manutenção adequada dos equipamentos. Nos casos avançados, pode-se considerar ventilação não invasiva domiciliar.

Na DPOC avançada, o foco deve incluir:

• controle de dispneia refratária;

• suporte emocional;

• tratamento de ansiedade e depressão;

• discussão de planos de cuidados de fim de vida.

O manejo ideal é multidisciplinar, integrando pneumologistas, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Essa abordagem coordenada reduz exacerbações, melhora a sobrevida e aumenta a autoconfiança do paciente no autocuidado.

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• Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.

• Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional Rio de Janeiro (SBCM).

• Coordenador do Serviço de Clínica Médica e Endocrinologia do Hospital Badim - Rede D’Or São Luiz.

• Coordenador e Professor da Pós-Graduação de Clínica Médica e Endocrinologia da Universidade Estácio - IDOMED.

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