Gestação ectópica: diagnóstico, apresentação clínica e tratamento

CID 10 – O00

A gestação ectópica é definida como a implantação do ovo fecundado fora do endométrio da cavidade uterina, especificamente fora do corpo uterino. Trata-se de uma condição potencialmente grave, associada a risco significativo de morbimortalidade materna, sobretudo quando o diagnóstico não é realizado de forma precoce.

A prevalência da gestação ectópica é estimada em aproximadamente 1,5% a 2% de todas as gestações, sendo uma das principais causas de abdome agudo ginecológico no primeiro trimestre da gravidez.

Quanto à localização, a gestação ectópica pode ocorrer tanto em regiões extrauterinas quanto em áreas do próprio útero fora do corpo uterino. A localização tubária é a mais frequente, correspondendo a cerca de 98% dos casos. Entre as gestações tubárias, a região ampular é a mais acometida, representando aproximadamente 80% dos casos, seguida pela região ístmica, que apresenta menor incidência.

Outras localizações extrauterinas, mais raras, incluem o ovário, o ligamento largo (gestação intraligamentar) e a cavidade abdominal, que em conjunto representam cerca de 1% dos casos.

Quando a implantação ocorre no útero fora do corpo uterino, pode acometer a região intersticial ou cornual (aproximadamente 2,5% dos casos), o colo uterino (cerca de 0,1 a 0,4%) ou a cicatriz uterina anterior, especialmente em mulheres com história de cesariana prévia, correspondendo a aproximadamente 6% dos casos nesse grupo.

A gestação ectópica resulta de uma falha no trajeto fisiológico do ovo fecundado até a cavidade uterina. Em uma gestação normal, a fecundação ocorre na trompa uterina e o embrião migra progressivamente em direção ao útero, onde se implanta no endométrio. Qualquer interferência nesse processo, seja por atraso, interrupção ou alteração da motilidade tubária, pode levar à implantação do embrião fora da cavidade uterina.

A localização da implantação ectópica está diretamente relacionada ao ponto em que ocorre a alteração do transporte do ovo fecundado. Alterações anatômicas ou funcionais das trompas, do epitélio ciliar ou da pelve comprometem a migração embrionária e favorecem a nidação em locais inadequados.

Os principais mecanismos etiopatogênicos envolvem alterações congênitas ou adquiridas, como:

• obstruções tubárias;
• estenoses;
• aderências pélvicas;
• processos infecciosos prévios;
• lesões do epitélio ciliar tubário.

Essas condições comprometem a fisiologia necessária para a implantação tópica adequada e aumentam significativamente o risco de gestação ectópica.

Diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento dessa condição, embora em aproximadamente 50% dos casos não seja possível identificar um fator causal isolado, o que sugere a atuação simultânea de múltiplos mecanismos fisiopatológicos.

A doença inflamatória pélvica é o principal fator de risco, uma vez que provoca inflamação e destruição do epitélio ciliar das trompas, além de favorecer a formação de aderências.

Outros fatores relevantes incluem:

• história prévia de gestação ectópica;
• cirurgias tubárias ou abdominais com formação de aderências;
• endometriose;
• uso de técnicas de reprodução assistida;
• idade materna superior a 35 anos;
• tabagismo.

O uso de dispositivo intrauterino está associado a um aumento do risco relativo de gestação ectópica nos casos em que ocorre falha do método. O uso de anticoncepcionais à base apenas de progestagênios também pode contribuir, devido à redução da motilidade tubária.

Fatores comportamentais, como múltiplos parceiros sexuais e uso frequente de duchas vaginais, aumentam o risco de infecções genitais e, consequentemente, de alterações tubárias.

Em conjunto, esses mecanismos e fatores de risco evidenciam que a gestação ectópica é uma condição multifatorial, intimamente relacionada a alterações da anatomia e da fisiologia tubária, reforçando a importância da identificação precoce de mulheres de risco e da vigilância clínica adequada.

A apresentação clínica da gestação ectópica é variável e depende principalmente da localização da implantação e da integridade ou ruptura da gestação. De modo geral, ela pode se apresentar de forma íntegra ou rota, com manifestações clínicas que variam de quadros oligo ou assintomáticos até situações de emergência com risco iminente de morte.

Inicialmente, a paciente pode apresentar sinais e sintomas comuns da gestação, como mastalgia, cansaço, náuseas e vômitos.

Por esse motivo, deve-se sempre suspeitar de gestação ectópica em mulheres em idade reprodutiva, especialmente naquelas com fatores de risco conhecidos, que apresentem atraso ou irregularidade menstrual associada à dor pélvica ou abdominal.

Nos quadros não complicados, pode-se observar dor pélvica de intensidade variável, geralmente unilateral, além de sangramento vaginal, que ocorre em decorrência da erosão da mucosa tubária pelo trofoblasto em desenvolvimento ou pela rotura da trompa.

Ao exame físico, o útero pode apresentar-se menor que o esperado para a idade gestacional presumida, e podem estar presentes sinais de irritação peritoneal discreta.

A gestação tubária rota ocorre em aproximadamente 30% dos casos, sendo mais frequente na região ístmica. Trata-se de um quadro grave, caracterizado por:

• hemorragia intraperitoneal importante;
• dor abdominal aguda;
• sinais de instabilidade hemodinâmica;
• possibilidade de evolução para choque hipovolêmico.

Nesses casos, podem estar presentes sinais clássicos de irritação peritoneal, como:

• sinal de Laffon: dor no ombro por irritação do nervo frênico;
• sinal de Blumberg: descompressão abdominal dolorosa;
• sinal de Cullen: equimose periumbilical;
• sinal de Proust: dor à mobilização do colo uterino, abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas devido ao acúmulo de sangue.

As apresentações clínicas também variam conforme a localização da gestação ectópica. A gravidez abdominal cursa com dor abdominal relacionada aos movimentos fetais e palpação de partes fetais de forma superficial, próximas à parede abdominal, sendo a morte fetal frequente. A gestação cervical caracteriza-se por sangramento vaginal intenso, decorrente da alta vascularização do colo uterino. Já as gestações ovarianas e intersticiais apresentam manifestações clínicas semelhantes às gestações tubárias, porém com maior risco de sangramento volumoso.

Assim, a apresentação clínica da gestação ectópica é ampla e potencialmente grave, exigindo alto grau de suspeição clínica para diagnóstico precoce e manejo oportuno, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materna.

O diagnóstico da gestação ectópica baseia-se em três pilares fundamentais:

• quadro clínico compatível;
• dosagem sérica do beta-hCG quantitativo;
• avaliação ultrassonográfica, preferencialmente pela via transvaginal.

A integração desses três elementos é essencial para o diagnóstico precoce.

Do ponto de vista laboratorial, a dosagem seriada do beta-hCG é um exame central na investigação. Em uma gestação tópica normal, o beta-hCG apresenta elevação progressiva nos primeiros 40 dias, com aumento de pelo menos 66% a cada 48 horas em cerca de 85% das gestações viáveis.

Na gestação ectópica, esse padrão de duplicação geralmente não ocorre, devido ao espaço limitado para o desenvolvimento do trofoblasto. Entretanto, esse comportamento anômalo do beta-hCG também pode ser observado em abortamentos ou em casos de insuficiência do corpo lúteo, o que exige interpretação cautelosa.

Existe um valor denominado nível discriminatório do beta-hCG, que corresponde à concentração sérica a partir da qual se espera visualizar um saco gestacional intrauterino à ultrassonografia transvaginal. Esse valor situa-se em torno de 1.500 mUI/mL. Quando esse nível é atingido e não há visualização de gestação intrauterina, a suspeita de gestação ectópica torna-se significativa.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, nas quais a ultrassonografia inicial não é conclusiva ou não está disponível, a dosagem seriada do beta-hCG em intervalos de 48 horas pode auxiliar no seguimento diagnóstico.

A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico da gestação ectópica. Em condições normais:

• o saco gestacional pode ser visualizado com cerca de 4 semanas;
• a vesícula vitelínica, com 5 semanas;
• o embrião com atividade cardíaca, entre 6 e 7 semanas.

A identificação de embrião com batimento cardíaco fetal em região anexial confirma o diagnóstico de gestação ectópica, achado observado em aproximadamente 25% dos casos.

Outros achados ultrassonográficos sugestivos incluem a presença de massa anexial complexa associada a líquido livre na cavidade peritoneal, além do clássico sinal do anel tubário, observado em até 70% dos casos.

Esse sinal corresponde a uma estrutura anelar com centro anecoico e periferia hiperecogênica, podendo, em raras situações, conter embrião em seu interior.

A dopplerfluxometria pode complementar a avaliação, evidenciando:

• aumento do fluxo na artéria tubária do lado acometido;
• padrão de baixa resistência;
• neoformação vascular associada à implantação trofoblástica.

A laparoscopia permanece como método diagnóstico definitivo, estando indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis quando não é possível estabelecer o diagnóstico por métodos clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos. Além de confirmar o diagnóstico, a laparoscopia permite tratamento simultâneo da gestação ectópica, quando indicado.

O tratamento da gestação ectópica deve ser individualizado e baseado em uma avaliação criteriosa de múltiplos fatores clínicos, laboratoriais e contextuais. A escolha da conduta depende principalmente de:

• estabilidade hemodinâmica da paciente;
• local e características da gestação ectópica;
• níveis séricos de beta-hCG;
• possibilidade de seguimento ambulatorial;
• desejo reprodutivo futuro;
• acesso aos recursos terapêuticos disponíveis.

Pacientes hemodinamicamente instáveis, com sinais de ruptura tubária ou hemorragia intra-abdominal significativa, apresentam indicação absoluta de tratamento cirúrgico imediato, geralmente por laparotomia. Nessas situações, a prioridade é a estabilização clínica e a preservação da vida materna.

Caso a paciente apresente estabilidade hemodinâmica, mas na presença de trompa rota, pode ser indicada a laparoscopia para realização de salpingectomia, pois preservar a trompa não é possível nesses casos.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura, podem ser consideradas alternativas ao tratamento cirúrgico, como o tratamento medicamentoso ou, em casos selecionados, a conduta expectante.

Para a escolha dessas abordagens, devem ser avaliados critérios como:

• baixos níveis de beta-hCG;
• ausência de embrião com atividade cardíaca;
• pequeno tamanho da massa ectópica;
• capacidade da paciente de aderir a seguimento rigoroso, com monitorização clínica e laboratorial seriada.

O tratamento medicamentoso apresenta maior taxa de sucesso quando:

• o beta-hCG é ≤ 5.000 mUI/mL;
• o saco gestacional é menor que 3,5 cm;
• o feto não apresenta batimento cardíaco.

O medicamento utilizado é o metotrexato. Existem diferentes formas de administrá-lo:

• injeção intramuscular em dose única;
• injeção intramuscular em dias alternados;
• injeção direta no ovo, por laparoscopia ou guiada por ultrassonografia.

Já a conduta expectante deve ser avaliada em pacientes com:

• estabilidade hemodinâmica;
• valores decrescentes de beta-hCG;
• massa abdominal com diâmetro menor que 3,5 cm;
• ausência de evidência de rotura.

Nesses casos, níveis de beta-hCG < 1.000 a 1.500 mUI/mL favorecem melhor sucesso do tratamento.

Outro aspecto fundamental no manejo da gestação ectópica é a profilaxia da aloimunização Rh. Gestantes com fator Rh negativo e teste de Coombs indireto negativo que apresentem sangramento durante a gestação devem receber imunoglobulina anti-Rh, independentemente da idade gestacional ou da causa do sangramento. Essa conduta é essencial para prevenir a sensibilização materna e possíveis complicações em gestações futuras.

Em síntese, o tratamento da gestação ectópica exige abordagem individualizada, baseada na segurança materna, nas condições clínicas da paciente e nas possibilidades de seguimento, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade e preservar o potencial reprodutivo sempre que possível.

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• Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF-UFRJ

• Prof. responsável pela disciplina de Saúde da Mulher da Universidade Estácio de Sá - Campus Cittá América

• Coordenadora Nacional dos Cursos de pós-graduação em Ginecologia da Idomed

• Membro Titular (Cadeira 81) da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

• Membro Titular da ISSVD - International Society for the Study of Vulvaginal Disease.

• Diretora da SGORJ e da ABPTGIC.

• Membro do Conselho Editorial da Revista Femina (Publicação da Febrasgo) , do JBG (Jornal Brasileiro de Ginecologia) e da Revista Gestão em Saúde da Editora DOC.

• Ginecologista - Obstetra

• Professora de Propedêutica da UNESA - Campus Cittá América

• Pós-graduação em Ginecologia Endócrina

• Mestranda da UFRJ

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