Hérnia inguinal: anatomia, diagnóstico e classificação

CID 10 – K40.0 - 40.9

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento das hérnias de parede abdominal são:

• sexo masculino, pela maior prevalência na população masculina;

• obesidade, que promove aumento da pressão intra-abdominal e fragilidade da musculatura abdominal;

• idade avançada, com maior incidência em idosos devido à perda de tônus e integridade das estruturas anatômicas;

• crianças de 0 a 5 anos, com maior risco de hérnia inguinal indireta devido à persistência do processo vaginal.

Outros fatores incluem:

• história familiar de hérnia, especialmente em parentes de primeiro grau;

• distúrbios de síntese ou estrutura do colágeno, relacionados principalmente à hérnia inguinal direta por fragilidade da parede posterior;

• prostatismo;

• cirurgias abdominais prévias, que aumentam o risco por esforço miccional ou alteração anatômica local.

A hérnia femoral, apesar de ser mais comum em mulheres, não é a hérnia mais comum da mulher — essa posição é ocupada pela hérnia inguinal indireta.

Ressalta-se também a relação direta entre aumento da pressão intra-abdominal e risco de formação herniária, como ocorre em pacientes com:

• tosse crônica;

• constipação;

• ascite;

• gestação.

O entendimento dos reparos anatômicos é fundamental na avaliação das hérnias.

Os principais marcos anatômicos da região inguinofemoral incluem:

• o ligamento inguinal, estrutura inferior de referência que separa as hérnias inguinais das femorais;

•o músculo reto abdominal, cuja borda lateral compõe o limite medial do triângulo de Hasselbach;

• os vasos epigástricos inferiores, que delimitam medial e lateralmente a passagem do canal inguinal;

• os vasos femorais, localizados no compartimento femoral, sob o ligamento inguinal.

O triângulo de Hasselbach é formado por:

• ligamento inguinal, inferiormente;

• músculo reto abdominal, medialmente;

• vasos epigástricos inferiores, lateralmente.

Essa é a área clássica de ocorrência das hérnias inguinais diretas.

O orifício femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal, adjacente aos vasos femorais, constituindo o sítio da hérnia femoral.

O canal inguinal é uma estrutura tubular tridimensional que comunica a cavidade abdominal com a região escrotal nos homens e, na mulher, acomoda apenas o ligamento redondo.

No sexo masculino, suas principais estruturas são:

• o ducto deferente, cuja lesão pode causar infertilidade;

• a artéria testicular;

• a veia testicular, incluindo o plexo pampiniforme, cuja lesão pode originar hematoma e estase venosa;

• o ramo genital do nervo gênito-femoral, responsável pela sensibilidade escrotal.

O canal inguinal possui:

• um orifício interno (profundo), situado lateral aos vasos epigástricos;

• um orifício externo (superficial), medial a esses vasos.

Outras estruturas importantes incluem o músculo cremáster.

Na mulher, destaca-se a ausência do funículo espermático e de suas estruturas, restando apenas o ligamento redondo do útero.

O diagnóstico das hérnias inguinofemorais é eminentemente clínico. O paciente pode relatar desconforto ou dor na região inguinal, geralmente associado a abaulamento, que pode variar conforme a posição ou o esforço.

O exame físico deve ser realizado com o paciente em pé e deitado, para verificar a redução ou protrusão do volume herniário.

Nos casos em que o diagnóstico é incerto — como em mulheres, obesos ou nas hérnias ocultas —, recorre-se a exames de imagem. A ultrassonografia é o método inicial de escolha, enquanto a ressonância magnética é superior para esclarecimento diagnóstico ou planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada é útil na avaliação de complicações ou diagnósticos diferenciais.

A classificação de Nyhus oferece a estratificação das hérnias inguinocrurais de acordo com a topografia e as características anatômicas:

• Tipo I: hérnia inguinal indireta infantil, com anel inguinal interno íntegro, sem alargamento;

• Tipo II: hérnia inguinal indireta com alargamento do anel inguinal interno, mas sem comprometimento da parede posterior;

• Tipo III: hérnias com defeito significativo da parede posterior, subdivididas em:

1.IIIA: hérnia inguinal direta, medial aos vasos epigástricos;

2.IIIB: hérnia inguinal indireta associada à dilatação do anel interno e defeito da parede posterior;

3.IIIC: hérnia femoral, abaixo do ligamento inguinal e através do anel femoral;

• Tipo IV: hérnias recidivadas, podendo ser subdivididas conforme localização:

A: direta;

B: indireta;

C: femoral.

As hérnias inguinofemorais se dividem em:

• hérnia inguinal indireta: atravessa o anel inguinal interno, lateral aos vasos epigástricos, percorre o canal inguinal e é a mais comum em todas as faixas etárias e sexos. Predomina na infância, devido à falta de obliteramento do processo vaginal;

• hérnia inguinal direta: protrui-se medial aos vasos epigástricos, no triângulo de Hasselbach, por fraqueza da parede posterior. É mais frequente em adultos e relacionada a distúrbios de colágeno e envelhecimento;

• hérnia femoral: ocorre abaixo do ligamento inguinal, medialmente aos vasos femorais e através do anel femoral. É mais prevalente em mulheres, mas ainda assim menos frequente que a inguinal indireta;

• hérnia mista: coexistência de hérnia direta e indireta no mesmo lado, divididas pela artéria epigástrica.

A hérnia redutível caracteriza-se pela facilidade com que seu conteúdo retorna espontaneamente, ou mediante manipulação, à cavidade abdominal, sem sinais de sofrimento tecidual.

A hérnia encarcerada é aquela em que o conteúdo herniário não pode ser reduzido, tornando-se fixo. Pode ser:

• crônica, sem sintomas agudos;

• aguda, com acentuação súbita do encarceramento.

Já a hérnia estrangulada apresenta sinais de comprometimento vascular do conteúdo herniário devido à compressão do pedículo, levando a:

• dor intensa;

• calor;

• rubor;

• edema;

• hiperemia.

Pode evoluir para necrose, perfuração e peritonite. A presença de sofrimento visceral e sinais sistêmicos sugere estrangulamento, exigindo intervenção cirúrgica de emergência.

A hérnia de deslizamento ocorre quando uma parede do órgão intra-abdominal, habitualmente o cólon ou a bexiga, constitui parte da parede do saco herniário. Isso pode dificultar a identificação do conteúdo e aumentar o risco de lesão iatrogênica durante a dissecção.

A hérnia de Richter é aquela na qual apenas a borda antimesentérica da alça intestinal hernia pelo defeito, resultando em estrangulamento parcial da alça, sem obstrução completa do lúmen intestinal.

Esse tipo é particularmente insidioso, pois pode evoluir com isquemia e necrose da parede intestinal sem sinais claros de obstrução.

A diferenciação anatômica entre hérnia femoral e hérnia inguinal baseia-se em sua relação com o ligamento inguinal e os vasos epigástricos.

A hérnia femoral protrui abaixo do ligamento inguinal, passando pelo anel femoral e sendo medial aos vasos femorais.

A hérnia inguinal, por sua vez, localiza-se acima do ligamento inguinal:

• a indireta situa-se lateral aos vasos epigástricos inferiores, passando pelo anel inguinal interno;
• a direta situa-se medial a esses vasos, no triângulo de Hasselbach.

Clinicamente, a hérnia femoral exibe maior propensão ao encarceramento e estrangulamento, ocorre tipicamente em mulheres adultas e pode ser mais difícil de palpar e distinguir. Muitas vezes, o diagnóstico definitivo pode ser feito apenas no intraoperatório.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo 

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres 

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva 

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina 

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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