Herpes genital: transmissão, diagnóstico e tratamento

CID 10 - A60.0

O herpes genital é uma infecção sexualmente transmissível caracterizada pelo aparecimento de lesões vesiculosas e ulceradas dolorosas na região genital, perineal ou perianal. Trata-se de uma infecção crônica, de caráter recorrente, uma vez que o agente etiológico permanece em estado de latência no organismo após a infecção inicial, podendo reativar-se periodicamente ao longo da vida.

A etiologia do herpes genital está relacionada à infecção pelo vírus herpes simples (Herpes Simplex Virus – HSV), principalmente pelos sorotipos HSV-2 e HSV-1. O HSV-2 é o agente mais frequentemente associado às infecções genitais e às recorrências, enquanto o HSV-1, tradicionalmente relacionado às lesões orais, tem sido cada vez mais identificado como causa de herpes genital, especialmente em populações jovens, devido à prática de sexo oral-genital. Após a infecção primária, o vírus migra pelos nervos sensitivos e permanece latente nos gânglios nervosos, sendo reativado por fatores como estresse, imunossupressão, febre e alterações hormonais.

A transmissão do herpes genital ocorre principalmente por contato direto com secreções ou lesões infectadas pelo vírus herpes simples, durante relações sexuais vaginais, anais ou orais. O vírus penetra através de microlesões da pele ou das mucosas, mesmo quando estas não são visíveis a olho nu. Um aspecto importante da infecção é que a transmissão pode acontecer não apenas na presença de lesões ativas, mas também durante períodos de eliminação viral assintomática, nos quais o indivíduo infectado não apresenta sinais ou sintomas clínicos, o que contribui significativamente para a disseminação da doença. Esse aspecto torna a infecção particularmente relevante do ponto de vista epidemiológico, já que indivíduos assintomáticos podem transmitir o vírus sem saber.

O maior risco de transmissão é durante o episódio primário, quando a carga viral costuma ser mais elevada. Além disso, o contato com vesículas, úlceras, crostas ou secreções genitais aumenta substancialmente a chance de transmissão. A transmissão vertical também é possível, especialmente durante o parto vaginal, quando a gestante apresenta infecção ativa, representando risco importante de herpes neonatal.

A prevenção do herpes genital baseia-se em medidas de redução de risco. O uso consistente e correto de preservativos masculinos ou femininos reduz significativamente a chance de transmissão, embora não elimine completamente o risco, uma vez que áreas não cobertas pelo preservativo podem estar infectadas. A abstinência sexual durante episódios sintomáticos ou na presença de lesões genitais é fundamental para diminuir a transmissão. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado, incluindo o uso de terapia antiviral supressiva em pacientes com recorrências frequentes, também contribuem para reduzir a eliminação viral e o risco de transmissão ao parceiro. Além disso, a educação sexual, a comunicação aberta entre parceiros e a realização de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis são estratégias essenciais na prevenção do herpes genital.

A infecção primária geralmente apresenta quadro clínico mais exuberante, com múltiplas vesículas dolorosas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para úlceras rasas e dolorosas. Podem estar associadas a edema local, disúria, corrimento genital e linfadenopatia inguinal dolorosa. Sintomas sistêmicos, como febre, mal-estar, cefaleia e mialgia, são comuns. E também, pode haver acometimento do colo uterino, caracterizando cervicite herpética.

As recorrências ocorrem devido à reativação do vírus latente, em geral, são menos intensas e de menor duração que a infecção primária. Costumam ser precedidas por sintomas prodrômicos, como prurido, ardor ou parestesia no local das futuras lesões. As lesões recorrentes cicatrizam espontaneamente em poucos dias e raramente deixam sequelas.

O diagnóstico do herpes genital é, na maioria dos casos, clínico, baseado na história e no exame físico. Entretanto, o diagnóstico exclusivamente clínico pode ser desafiador em apresentações atípicas, em episódios recorrentes leves, em fases iniciais ou tardias das lesões (quando não há vesículas evidentes) ou em pacientes imunossuprimidos, nos quais o aspecto clínico pode ser mais exuberante ou, ao contrário, pouco característico. Nessas situações, os exames laboratoriais tornam-se importantes para confirmação.

O PCR para detecção do DNA do vírus herpes simples, realizado a partir do material coletado diretamente da lesão (idealmente de vesículas recentes ou do fundo da úlcera), é atualmente o método de escolha, por apresentar alta sensibilidade e especificidade, além de permitir a diferenciação entre os tipos virais. Sua sensibilidade é maior quando a coleta é realizada precocemente, antes do início da cicatrização.

Outros métodos, como a cultura viral, têm uso cada vez mais limitado devido à menor sensibilidade, especialmente em lesões antigas ou recorrentes. A citologia de Tzanck, embora possa mostrar células gigantes multinucleadas, não diferencia HSV-1 de HSV-2 e não é específica, sendo hoje pouco utilizada na prática clínica.

A sorologia para herpes simples detecta anticorpos IgG contra HSV-1 e HSV-2 e indica exposição prévia ao vírus, mas não confirma infecção ativa nem a etiologia de uma lesão genital atual. Seu uso é mais indicado em situações específicas, como na avaliação de pacientes assintomáticos com parceiro sabidamente infectado, na investigação de quadros recorrentes sem lesões evidentes ou em contextos de aconselhamento reprodutivo, especialmente na gestação.

Portanto, o diagnóstico do herpes genital deve integrar dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, quando necessário, permitindo não apenas a confirmação da infecção, mas também a adequada orientação terapêutica, o aconselhamento sexual e a prevenção de novas transmissões.

O tratamento do herpes genital baseia-se no uso de antivirais sistêmicos, principalmente aciclovir ou valaciclovir, fármacos que atuam inibindo a replicação do vírus herpes simples. Embora não promovam a erradicação definitiva do vírus, que permanece em estado de latência nos gânglios sensitivos, esses medicamentos são altamente eficazes para reduzir a duração e a intensidade dos sintomas, acelerar a cicatrização das lesões, diminuir a excreção viral e, consequentemente, reduzir o risco de transmissão.

O tratamento pode ser realizado em diferentes estratégias, de acordo com a apresentação clínica e a frequência dos episódios. No primeiro episódio de herpes genital, que costuma ser mais prolongado e sintomático, recomenda-se tratamento antiviral sistêmico por 7 a 10 dias, podendo ser estendido caso não haja completa cicatrização das lesões. Os esquemas indicados são: aciclovir 400 mg por via oral, três vezes ao dia ou valaciclovir 1 g por via oral, duas vezes ao dia. Nessa fase, o uso precoce do antiviral é fundamental para reduzir a gravidade do quadro, aliviar dor e desconforto local e diminuir a duração dos sintomas sistêmicos, como febre e mal-estar.

Nas recorrências, o tratamento pode ser feito de forma episódica, iniciando-se preferencialmente nas primeiras 24 horas do surgimento dos sintomas ou ainda na fase prodrômica. Essa abordagem reduz o tempo de evolução das lesões e a intensidade dos sintomas, sendo indicada para pacientes com episódios esporádicos e pouco impactantes na qualidade de vida. Pode ser utilizado o mesmo esquema terapêutico do primeiro episódio, porém com menor tempo de duração.

Já o tratamento supressivo contínuo é indicado para pacientes com recorrências frequentes, geralmente definidas como quatro a seis ou mais episódios por ano, ou para aqueles em que os surtos causam impacto físico, emocional ou sexual significativo. Os esquemas recomendados são aciclovir 400 mg por via oral, duas vezes ao dia, ou valaciclovir 500 mg por via oral, uma vez ao dia, e estes devem ser mantidos por 6 a 12 meses e reavaliados periodicamente.

O manejo do herpes genital deve incluir também medidas adjuvantes, como analgesia adequada, higiene local, evitar fricção das lesões e orientar abstinência sexual durante os episódios ativos. O aconselhamento é parte essencial do tratamento, com esclarecimentos sobre a natureza crônica da infecção, possibilidade de recorrências, transmissão mesmo na ausência de lesões e importância do uso de preservativos, embora estes não ofereçam proteção absoluta.

Em situações especiais, como gestação, imunossupressão ou quadros graves, o tratamento deve ser individualizado, podendo exigir esquemas prolongados, doses ajustadas ou até uso de antivirais intravenosos, sempre com acompanhamento especializado.

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• Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF-UFRJ

• Prof. responsável pela disciplina de Saúde da Mulher da Universidade Estácio de Sá - Campus Cittá América

• Coordenadora Nacional dos Cursos de Pós-graduação em Ginecologia do IDOMED

• Membro Titular (Cadeira 81) da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

• Membro Titular da ISSVD - International Society for the Study of Vulvaginal Disease.

• Diretora da SGORJ e da ABPTGIC.

• Membro do Conselho Editorial da Revista Femina (Publicação da Febrasgo), do JBG (Jornal Brasileiro de Ginecologia) e da Revista Gestão em Saúde da Editora DOC.

• Ginecologista - Obstetra

• Professora de Propedêutica da UNESA - Campus Cittá América

• Pós-graduação em Ginecologia Endócrina

• Mestranda da UFRJ

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