Infecção urinária na gestação

A bacteriúria assintomática na gestação é definida pelo crescimento de pelo menos 100.000 UFC/mL de contagem de colônias na cultura de urina em pacientes assintomáticas. Diferentemente do que ocorre em mulheres não gestantes, na gestação essa condição não deve ser ignorada, pois está associada a um risco significativamente aumentado de progressão para infecção urinária sintomática, especialmente pielonefrite aguda, além de complicações obstétricas importantes, como parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura prematura de membranas e sepse materna.

As alterações anatômicas e fisiológicas da gestação, como dilatação do sistema coletor, redução do peristaltismo ureteral mediado pela progesterona, aumento do débito urinário e glicosúria, favorecem a ascensão bacteriana e a persistência de microrganismos no trato urinário. Diante desse cenário, o diagnóstico de bacteriúria assintomática indica obrigatoriamente o início imediato de antibioticoterapia, independentemente do agente etiológico isolado, com o objetivo de prevenir a progressão da infecção e reduzir a morbimortalidade materna e fetal.

O tratamento da bacteriúria assintomática na gestação deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, não sendo indicado aguardar o resultado do antibiograma para o início da antibioticoterapia.

Sempre que disponível, o antibiograma deve orientar a escolha do antibiótico, permitindo a seleção do agente com maior sensibilidade bacteriana e menor risco de falha terapêutica. Entretanto, na prática clínica, o antibiograma frequentemente não está disponível no momento do diagnóstico, razão pela qual é aceitável e recomendado o uso de esquemas empíricos, os quais podem ser posteriormente ajustados conforme o resultado microbiológico.

A seleção do antimicrobiano deve considerar, além do espectro de ação, o perfil de segurança fetal, a idade gestacional, o histórico de alergias medicamentosas, as comorbidades maternas e os padrões locais de resistência bacteriana. Os principais agentes etiológicos envolvidos na bacteriúria assintomática na gestação são as enterobactérias, com destaque para Escherichia coli.

Com isso, as opções empíricas recomendadas para o tratamento da bacteriúria assintomática na gestação incluem:

• Fosfomicina trometamol 3 g, via oral, em dose única, pela boa eficácia, baixa taxa de resistência e facilidade de adesão ao tratamento;

• Nitrofurantoína 100 mg, via oral, a cada 6 horas, por 5 dias, antibiótico com elevada concentração urinária e ampla experiência de uso na gestação;

• Amoxicilina 500 mg, via oral, a cada 8 horas, por 7 dias, opção segura, embora com taxas variáveis de resistência;

• Cefalexina 500 mg, via oral, a cada 6 horas, por 7 dias, cefalosporina de primeira geração amplamente utilizada na gestação;

• Cefuroxima 250 mg, via oral, a cada 12 horas, por 7 dias, cefalosporina de segunda geração com maior espectro para gram-negativos.•

A pielonefrite aguda na gestação corresponde a uma infecção do trato urinário alto, com comprometimento do parênquima renal e do sistema pielocalicial, representando a forma mais grave de infecção urinária nesse período. Seu quadro clínico clássico é marcado por sintomas sistêmicos e sinais de infecção bacteriana, geralmente de instalação aguda, refletindo a maior extensão e gravidade do processo infeccioso.

Classicamente, a gestante com pielonefrite apresenta febre elevada, geralmente >38 °C, frequentemente acompanhada de calafrios, mal-estar geral, náuseas e vômitos, podendo evoluir com sinais de toxemia. A dor lombar unilateral ou bilateral, espontânea ou à punho-percussão positiva, é um achado característico, decorrente do comprometimento renal. Sintomas urinários baixos, como disúria, polaciúria e urgência miccional, podem estar presentes, mas não são obrigatórios e, quando presentes, costumam ser secundários à infecção ascendente. Em casos mais graves, a paciente pode evoluir com taquicardia, hipotensão, sepse, insuficiência respiratória e disfunção orgânica, configurando emergência obstétrica.

Em contraste, a cistite não complicada na gestação caracteriza-se por uma infecção restrita ao trato urinário baixo, sem acometimento renal ou repercussões sistêmicas. O quadro clínico é predominantemente local, com disúria, polaciúria, urgência miccional, sensação de esvaziamento vesical incompleto e dor suprapúbica. A febre não costuma estar presente, e não há sintomas sistêmicos importantes, como calafrios, náuseas intensas ou sinais de toxemia. A dor lombar e a punho-percussão renal positiva estão ausentes na cistite não complicada.

Portanto, a principal diferença entre pielonefrite e cistite não complicada na gestação reside na presença de sintomas sistêmicos e sinais de acometimento renal na pielonefrite, em oposição ao caráter localizado e mais brando da cistite. Essa distinção é fundamental, uma vez que a pielonefrite exige internação hospitalar, antibioticoterapia endovenosa e monitorização materno-fetal, enquanto a cistite não complicada pode ser manejada, na maioria dos casos, de forma ambulatorial, com antibioticoterapia oral.

O tratamento da pielonefrite na gestação representa um momento crítico no cuidado materno-fetal, uma vez que se trata de uma infecção do trato urinário alto potencialmente grave, associada a risco significativo materno-fetal. Dessa forma, o manejo deve ser ágil, preciso e realizado em ambiente hospitalar, com o objetivo de erradicar o agente infeccioso, restaurar a estabilidade clínica materna e garantir a segurança fetal.

Diante do diagnóstico de pielonefrite na gestação, está formalmente indicada a internação hospitalar, associada ao início imediato de antibioticoterapia endovenosa empírica. Idealmente, deve-se realizar urinocultura antes do início do antibiótico, sempre que isso não implicar atraso no tratamento, permitindo posterior adequação da terapêutica conforme o perfil de sensibilidade bacteriana.

Os antibióticos empíricos recomendados são aqueles com bom espectro contra enterobactérias, especialmente Escherichia coli, e com perfil de segurança comprovado na gestação. Entre as principais opções estão:

• Ceftriaxona 1–2 g, por via intravenosa, a cada 24 horas;

• Cefazolina 1 g, por via intravenosa, a cada 6 horas;

• Cefuroxima 750 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas;

• Gentamicina 5–7 mg/kg/dia associada à ampicilina 1–2 g, por via intravenosa, a cada 6 horas.

A antibioticoterapia intravenosa deve ser mantida até que a gestante permaneça afebril por 24 a 48 horas, associada à melhora clínica evidente, incluindo redução da dor lombar, melhora do estado geral e estabilidade hemodinâmica. A partir desse momento, é possível indicar alta hospitalar, com transição para antibioticoterapia oral, de modo a completar um tempo total de tratamento de 10 a 14 dias, considerando o período de uso endovenoso e oral.

A profilaxia antimicrobiana contínua da infecção urinária na gestação está indicada nas gestantes com maior risco de recorrência, devendo ser mantida até o final da gravidez, com o objetivo de prevenir novos episódios infecciosos e reduzir complicações maternas e fetais.

Está indicada a instituição de profilaxia antimicrobiana nas seguintes situações: após o segundo episódio de bacteriúria assintomática ocorrido durante a mesma gestação; após o primeiro episódio de bacteriúria assintomática na gestação atual, quando a gestante apresenta histórico prévio de infecção do trato urinário recorrente; após o segundo episódio de cistite não complicada e/ou após o primeiro episódio de pielonefrite.

A profilaxia tem como principais objetivos reduzir a recorrência de infecção urinária, prevenir pielonefrite aguda e minimizar complicações obstétricas, como parto prematuro, baixo peso ao nascer e morbidade materna associada à infecção persistente do trato urinário.

Os esquemas profiláticos mais utilizados e recomendados na gestação incluem antibióticos com bom perfil de segurança materno-fetal e eficácia comprovada na prevenção de novos episódios infecciosos, sendo os principais:

• Nitrofurantoína 100 mg, via oral, uma vez ao dia, geralmente administrada à noite;

• Cefalexina 500 mg, via oral, uma vez ao dia.

As estratégias preventivas da infecção do trato urinário no pré-natal devem ser conduzidas de forma sistemática, contínua e integrada, uma vez que essa condição representa uma das complicações infecciosas mais frequentes e evitáveis da gestação, com impacto significativo na morbimortalidade materna e perinatal. A prevenção baseia-se, principalmente, no rastreamento laboratorial periódico, na vigilância clínica e na promoção de medidas educativas ao longo de todo o acompanhamento pré-natal.

A principal medida preventiva recomendada é o rastreamento universal da bacteriúria assintomática, independentemente da presença de sintomas urinários. A urinocultura deve ser solicitada na primeira consulta de pré-natal e repetida rotineiramente no terceiro trimestre da gestação, mesmo quando o exame inicial apresenta resultado negativo. Essa conduta fundamenta-se na possibilidade de novas colonizações bacterianas ao longo da gestação, favorecidas pelas alterações anatômicas, funcionais e hormonais do trato urinário, permitindo a identificação precoce e o tratamento oportuno, com redução expressiva do risco de progressão para pielonefrite aguda.

Além do rastreamento laboratorial, o acompanhamento clínico regular é essencial para a detecção precoce de sintomas urinários, avaliação da adesão ao tratamento instituído e identificação de fatores de risco para recorrência da infecção.

A educação em saúde constitui outro pilar fundamental da prevenção. Durante o pré-natal, a gestante deve ser orientada quanto à ingestão hídrica adequada, ao esvaziamento vesical frequente, especialmente após o coito, e à manutenção de hábitos de higiene íntima saudáveis, evitando duchas vaginais e produtos irritantes. O uso de roupas íntimas de algodão e a preferência por vestimentas mais leves também contribuem para a redução do risco de infecção urinária. Essas medidas comportamentais simples, quando reforçadas de forma sistemática, apresentam impacto relevante na diminuição da incidência de infecções do trato urinário sintomáticas.

Em síntese, a prevenção da infecção urinária no pré-natal deve combinar rastreamento laboratorial periódico, vigilância clínica rigorosa e promoção de hábitos saudáveis, configurando uma abordagem integral capaz de assegurar melhores desfechos maternos e perinatais.

Para médicos que desejam aprofundar seus conhecimentos no cuidado à saúde da mulher, o IDOMED oferece a Pós-Graduação em Ginecologia Ambulatorial. A formação amplia as possibilidades de atualização e desenvolvimento profissional para a atuação em diferentes demandas da rotina ginecológica.

• Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF-UFRJ

• Prof. responsável pela disciplina de Saúde da Mulher da Universidade Estácio de Sá - Campus Cittá América

• Coordenadora Nacional dos Cursos de Pós-graduação em Ginecologia do IDOMED

• Membro Titular (Cadeira 81) da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

• Membro Titular da ISSVD - International Society for the Study of Vulvaginal Disease.

• Diretora da SGORJ e da ABPTGIC.

• Membro do Conselho Editorial da Revista Femina (Publicação da Febrasgo), do JBG (Jornal Brasileiro de Ginecologia) e da Revista Gestão em Saúde da Editora DOC.

• Ginecologista - Obstetra

• Professora de Propedêutica da UNESA - Campus Cittá América

• Pós-graduação em Ginecologia Endócrina

• Mestranda da UFRJ