Melanoma: fatores de risco e tratamento atualizado

Os tumores cutâneos mais frequentes são o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma. O carcinoma basocelular representa o tipo mais prevalente, caracterizando-se por crescimento lento e baixo potencial metastático. O carcinoma espinocelular (ou epidermoide) possui maior risco de invasão local e possibilidade de metástase regional.

Por fim, o melanoma, embora menos frequente, destaca-se por seu alto potencial de agressividade e letalidade, sendo responsável pela maioria das mortes relacionadas a câncer de pele devido à sua significativa capacidade de invasão e de gerar metástases à distância.

O melanoma cutâneo tem relação direta com uma série de fatores de risco epidemiológicos, ambientais e genéticos. Entre os fatores ambientais, destaca-se a exposição solar aguda e intermitente, especialmente durante a infância e adolescência, e o uso de câmaras de bronzeamento artificial.

A presença de múltiplos nevos melanocíticos (especialmente nevos displásicos), história prévia de melanoma ou outros cânceres cutâneos, e o fototipo cutâneo baixo (pele clara, olhos claros, presença de efélides) também aumentam o risco individual.

História familiar positiva, imunossupressão, e síndromes genéticas, como a síndrome do nevo displásico, completam o espectro dos principais fatores predisponentes para o desenvolvimento do melanoma.

Os principais subtipos histológicos do melanoma são:

Melanoma extensivo superficial: é o subtipo mais comum, frequentemente apresenta-se como mácula pigmentada irregular, de crescimento lento e predomínio de extensão radial antes da invasão profunda. Incide sobretudo em adultos jovens e de meia-idade. O prognóstico depende do momento do diagnóstico, com melhor evolução em casos diagnosticados precocemente.

• Melanoma nodular: caracteriza-se pela forma de nódulo pigmentado, com rápido crescimento na dimensão vertical. Corresponde ao subtipo com pior prognóstico devido à propensão para invasão profunda e metástases precoces.

• Melanoma lentiginoso maligno: incide, tipicamente, em idosos e localiza-se preferencialmente em áreas fotoexpostas, como face. Evolui lentamente, com crescimento radial predominante, sendo considerado o subtipo com melhor prognóstico.

• Melanoma acral-lentiginoso: acomete palmas, plantas e região subungueal. Observado mais frequentemente em pessoas de pele não branca. O prognóstico costuma ser reservado devido ao diagnóstico tardio, já que são áreas desapercebidas e frequentemente confundidas com outras lesões.

Além desses, existem variantes como melanomas de mucosas (oral, anal, genital), oculares e melanomas desmoplásicos, todos com prognósticos habitualmente desfavoráveis, principalmente pelo diagnóstico em estágio avançado.

A suspeita clínica de melanoma deve ser levantada diante de lesão pigmentada cutânea com modificações recentes ou atípicas. O critério internacionalmente aceito para avaliação clínica é o método ABCDE:

• Assimetria: lesão em que uma metade difere da outra em formato, cor ou textura, sugerindo malignidade.

• Bordas: limites irregulares, entalhados, mal definidos, são mais comuns em lesões malignas.

• Cor: presença de múltiplas tonalidades (marrom, preto, cinza, azul ou até áreas eritematosas ou brancas) alerta para o diagnóstico de melanoma.

• Diâmetro: lesões com diâmetro superior a 6 mm demandam atenção, pois aumentam a probabilidade de malignidade.

• Evolução: alterações recentes em aspecto, cor, tamanho, relevo ou sintomas (sangramento, prurido) reforçam a suspeita clínica.

Diante de uma lesão com critérios suspeitos pelo ABCDE, a conduta padrão é a biópsia excisional. Esta deve ser realizada, sempre que factível, retirando-se toda a lesão com margens exíguas de 1 a 2 mm de tecido normal circunjacente, utilizando-se técnica com bisturi.

A biópsia incisional (retirada parcial da lesão) só é aceitável quando a excisão completa é impraticável devido ao tamanho da lesão ou localização anatômica que inviabilize a reparação imediata.

Não se orienta ampliar margem na abordagem inicial. A amostra, preferencialmente, deve incluir o tecido subcutâneo para adequada avaliação da espessura tumoral (índice de Breslow).

O material deve ser encaminhado para exame histopatológico detalhado, que confirmará o diagnóstico e permitirá a avaliação de parâmetros prognósticos.

A classificação de Breslow corresponde à mensuração histológica da maior espessura do tumor, em milímetros, do estrato granuloso da epiderme até a célula tumoral mais profunda. Este dado tem papel prognóstico fundamental, pois correlaciona-se diretamente com a probabilidade de metástases linfáticas e à distância. A conduta de ressecção cirúrgica definitiva baseia-se na profundidade de Breslow:

• Breslow ≤ 1,0mm: ampliar a margem cirúrgica para 1cm radial.

• Breslow entre 1,01 e 2,0mm: ampliar a margem para até 1-2cm.

• Breslow > 2,0mm: ampliar a margem para 2cm.

A ampliação das margens deve ser realizada em novo procedimento, após confirmação diagnóstica, de acordo com os padrões estabelecidos em consensos internacionais.

O estadiamento do melanoma baseia-se na avaliação clínica, histopatológica e imagens complementares. É composta de avaliação da lesão primária (Breslow, ulceração, índice mitótico), linfonodos regionais (palpação, ultrassonografia, TC ou PET-CT em alguns casos), e pesquisa de metástases à distância.

As principais vias de disseminação são linfática (linfonodos regionais) e hematogênica. Os locais de metástase mais comuns são linfonodos regionais, pulmões, fígado, cérebro e trato gastrointestinal, com destaque para pulmões como sítio visceral mais frequente e para sistema nervoso central, local relacionado a metástases hemorrágicas.

A pesquisa do linfonodo sentinela está indicada principalmente em melanomas com Breslow > 1,0mm ou quando há fatores de pior prognóstico em lesões de espessura entre 0,8 e 1,0mm — como ulceração, invasão linfovascular ou alto índice mitótico. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber drenagem linfática da região tumoral e, portanto, o mais provável de receber células metastáticas.

O procedimento é realizado por injeção peri-lesional de corante ou radiotraçador, seguido de linfocintigrafia para localização intraoperatória do linfonodo, que é ressecado e avaliado histopatologicamente. Caso seja confirmado comprometimento metastático, indica-se o esvaziamento linfonodal regional completo.

Em melanomas de espessura inferior (<1 mm) sem fatores de risco adicionais, a pesquisa não está indicada de rotina. Pacientes com linfonodo palpável devem ser submetidos à avaliação por punção aspirativa e, em caso positivo, indica-se linfadenectomia terapêutica.

O tratamento do melanoma é pautado na resseção cirúrgica, que representa a terapêutica curativa nos estágios iniciais. A abordagem cirúrgica segue os preceitos da classificação de Breslow, com margens definidas e, conforme a espessura e características histopatológicas, associação à biópsia do linfonodo sentinela.

Em casos diagnosticados tardiamente, com envolvimento linfonodal ou presença de metástases à distância, a conduta integra cirurgia, linfadenectomia, terapias sistêmicas (inibidores de BRAF, MEK, imunoterapia com anti-PD1, anti-CTLA4) e radioterapia adjuvante em situações específicas.

Pacientes com doença metastática apresentam prognóstico reservado, sendo a sobrevida diretamente relacionada ao acesso precoce ao diagnóstico e à terapêutica multidisciplinar. O acompanhamento envolve vigilância clínica periódica, avaliação laboratorial e por imagem, conforme o estadiamento e risco de recorrência.

Se você deseja fortalecer a prática cirúrgica e seguir avançando na carreira com mais preparo e consistência, conheça o Fellowship em Cirurgia Geral e o Fellowship em Cirurgia Laparoscópica, formações voltadas à prática, à excelência e ao desenvolvimento contínuo.

Além disso, o IDOMED conta com o Surgbook, uma plataforma de streaming voltada à cirurgia que reúne mais de 500 vídeos de alta qualidade, com conteúdos do básico ao avançado.

A ferramenta oferece apoio a quem atua ou se prepara para a rotina cirúrgica, permitindo revisar técnicas e conteúdos, ampliar o repertório técnico e explorar diferentes temas de forma organizada e acessível.

Conheça a plataforma e entenda como ela pode apoiar sua rotina na área cirúrgica.

• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

Aviso Legal: As informações contidas neste blogpost têm caráter estritamente educativo e não substituem, em hipótese alguma, a avaliação, o diagnóstico e a prescrição de um médico ou farmacêutico. Leia sempre a bula.