Morte encefálica e doação de órgãos

CID-10: G93

No Brasil, o processo de doação de órgãos é rigorosamente regulamentado pelo Ministério da Saúde, por meio do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), e pela legislação estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Lei nº 9.434/1997.

O SNT é responsável por articular, gerenciar e normatizar todas as etapas, desde a identificação do potencial doador até a efetivação do transplante. Existem Centrais Estaduais de Transplantes que recebem notificações obrigatórias de casos de morte encefálica, organizam as listas de espera, monitoram a compatibilidade e distribuem os órgãos com base em critérios técnicos, de gravidade e de compatibilidade sanguínea, respeitando a lista definida para cada órgão em sistema informatizado nacional.

A captação e o transplante devem ser realizados por equipes distintas e certificadas, sem conflito de interesses.

Qualquer pessoa pode declarar o desejo de se tornar doadora. No entanto, no Brasil, a decisão legal sobre a efetivação da doação de órgãos após a morte cabe à família do paciente, após a confirmação da morte encefálica.

Não é necessário registrar previamente a intenção de ser doador em documentos ou cartórios. Por isso, a conscientização e o diálogo prévio entre o potencial doador e seus familiares são fundamentais para a efetivação da doação.

O doador pode ser falecido, após morte encefálica, ou vivo, desde que haja compatibilidade e que a doação não represente prejuízo à saúde do doador.

O potencial doador deve ser submetido à avaliação clínica geral rigorosa para definir a viabilidade da doação, incluindo estabilidade dos sinais vitais, ausência de contraindicações e preservação das funções orgânicas por meio de suporte intensivo.

Rotineiramente, colhem-se exames laboratoriais para avaliação de função renal, hepática e pancreática, eletrólitos, gasometria, hemograma, coagulograma, sorologias para HIV, hepatites, doença de Chagas, citomegalovírus, toxoplasmose e sífilis, além de culturas de secreções. Exames de imagem, como ultrassom e tomografia, são realizados conforme a necessidade.

São instituídas medidas como hidratação, controle glicêmico, estabilização hemodinâmica, prevenção de infecções, manutenção da oxigenação, reposição hormonal quando necessária e monitorização constante dos parâmetros metabólicos e circulatórios.

As contraindicações absolutas incluem infecções sistêmicas graves ou não controladas, como sepse, bacteremia ativa e tuberculose em atividade; algumas infecções virais sistêmicas ativas; determinadas neoplasias malignas; doença autoimune grave descompensada; etiologia de morte não esclarecida; e evidência de doença degenerativa sistêmica progressiva não compatível com a sobrevida do enxerto.

As contraindicações relativas podem variar de acordo com a condição clínica do potencial doador, a gravidade de infecções controladas e as características de determinadas neoplasias, exigindo avaliação individualizada pela equipe responsável.

Morte encefálica é a condição clínica caracterizada pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, incluindo as funções do tronco encefálico, tornando impossível qualquer recuperação da consciência, da respiração espontânea ou dos reflexos encefálicos.

É considerada morte legal no Brasil, mesmo quando os batimentos cardíacos são temporariamente mantidos por suporte artificial.

Entre suas principais causas estão:

• traumatismo cranioencefálico grave; • acidente vascular cerebral extenso; • hemorragia subaracnóidea; • encefalopatias hipóxico-isquêmicas após situações como anóxia, afogamento ou parada cardíaca prolongada.

O diagnóstico segue protocolo normatizado pela Resolução CFM nº 2.173/2017.

O processo exige a identificação de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica, além da exclusão de situações potencialmente reversíveis que possam confundir o diagnóstico, como hipotermia, alterações metabólicas importantes e intoxicações.

Para a determinação da morte encefálica, são obrigatórios:

• dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico; • um teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios diante de hipercapnia; • um exame complementar que demonstre ausência de perfusão sanguínea, atividade metabólica ou atividade elétrica encefálica.

Os resultados devem ser documentados no Termo de Declaração de Morte Encefálica e no prontuário do paciente.

Os exames clínico-neurológicos compreendem a avaliação do coma não perceptivo, sem resposta motora supraespinhal a estímulos, e a ausência dos reflexos de tronco encefálico.

São avaliados reflexos como:

• fotomotor; • córneo-palpebral; • oculocefálico; • vestíbulo-calórico; • reflexo de tosse.

O teste de apneia é fundamental para atestar a ausência de respiração espontânea. O procedimento deve demonstrar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia, com PaCO₂ superior a 55 mmHg.

Os exames devem ser documentados sistematicamente e realizados conforme os critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina.

O diagnóstico deve envolver dois médicos diferentes, especificamente capacitados para a determinação da morte encefálica. Nenhum deles pode integrar a equipe de retirada ou transplante de órgãos.

Ao menos um dos médicos deve ser especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade desses especialistas, o protocolo prevê a possibilidade de conclusão por outro médico especificamente capacitado.

O intervalo mínimo entre os dois exames clínicos varia conforme a idade:

• de 7 dias completos a menos de 2 meses: 24 horas; • de 2 meses a menos de 24 meses: 12 horas; • a partir de 2 anos: 1 hora.

Esses intervalos integram os critérios estabelecidos para garantir a segurança do processo de determinação da morte encefálica.

A captação de múltiplos órgãos é realizada em centro cirúrgico, em condições de assepsia e com medidas destinadas ao controle de respostas reflexas e à manutenção das condições adequadas para a preservação dos órgãos.

Realiza-se uma incisão ampla para exposição abdominal e, quando necessária a retirada de órgãos torácicos, esternotomia mediana.

Antes da retirada, são utilizadas soluções de preservação pelos vasos principais, associadas à hipotermia local, para iniciar o período de isquemia fria e preservar a viabilidade dos órgãos.

Cada órgão é cuidadosamente isolado, retirado e acondicionado em recipiente estéril com solução preservadora e sob hipotermia, permanecendo pronto para transporte até a equipe transplantadora.

A ordem de retirada busca maximizar a viabilidade dos órgãos, uma vez que cada um apresenta resistência diferente à isquemia fria.

De maneira geral, retiram-se primeiramente:

• coração: aproximadamente 4 a 6 horas de isquemia fria; • pulmões: aproximadamente 3 a 6 horas; • fígado: até cerca de 12 horas; • pâncreas: até cerca de 12 horas; • rins: aproximadamente 24 a 36 horas.

Outros tecidos, como córneas, pele e ossos, também podem ser retirados quando indicados.

O correto manejo dos tempos de isquemia contribui para a preservação do enxerto, exigindo coordenação rigorosa da logística de transporte e distribuição entre as equipes envolvidas.

Cada órgão possui suas especificidades quanto à avaliação da função, compatibilidade, indicação clínica e acompanhamento após o transplante.

A distribuição dos órgãos é realizada por meio de lista de espera unificada e informatizada, considerando critérios técnicos como urgência, tempo de espera, compatibilidade sanguínea, compatibilidade genética quando necessária e outras características específicas de cada transplante.

Para o transplante de fígado, utiliza-se um critério de gravidade para posicionar os pacientes na lista, priorizando os mais graves. O critério MELD (Model for End-Stage Liver Disease) utiliza parâmetros laboratoriais para estimar a gravidade da doença hepática e auxiliar na priorização dos candidatos.

Para o transplante renal, além dos critérios estabelecidos pelo Sistema Nacional de Transplantes, é realizada análise de histocompatibilidade HLA para determinar a compatibilidade entre doador e receptor.

Pacientes com diabetes tipo 1 e insuficiência renal terminal podem, em situações específicas, ser candidatos ao transplante combinado de rim e pâncreas.

O cuidado com pacientes em cenários de alta complexidade exige formação contínua e contato com diferentes etapas da assistência cirúrgica. O Fellowship em Cirurgia Geral e o Fellowship em Cirurgia Laparoscópica, do IDOMED, são possibilidades para médicos que desejam dar continuidade ao desenvolvimento profissional na área cirúrgica.

O Surgbook amplia as possibilidades de estudo ao reunir conteúdos e vídeos de diferentes especialidades cirúrgicas em uma plataforma online, que pode ser acessada como recurso complementar de atualização e revisão.

• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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