Nódulos hepáticos benignos

CID-10: D13.4

A maioria dos nódulos hepáticos identificados incidentalmente em exames de imagem é benigna, representando aproximadamente 90% dos casos. O hemangioma é o nódulo benigno mais prevalente, seguido pela hiperplasia nodular focal (HNF) e, posteriormente, pelo adenoma hepático.

Entre os nódulos malignos, os mais comuns são as metástases provenientes de outros sítios primários. O tumor maligno primário do fígado mais comum é o carcinoma hepatocelular (CHC ou HCC), sendo esses os principais diagnósticos diferenciais nas avaliações de massas hepáticas incidentais.

O hemangioma hepático consiste em um aglomerado de vasos sanguíneos enovelados, de origem venosa, que podem surgir em diferentes órgãos, sendo o fígado um dos locais mais comuns.

Geralmente são assintomáticos, e o diagnóstico é realizado de forma incidental em exames de imagem, principalmente na ultrassonografia abdominal. No ultrassom, o hemangioma apresenta-se tipicamente como uma lesão homogênea, ligeiramente hiperecogênica em comparação ao parênquima hepático, porém esse achado é inespecífico.

A confirmação diagnóstica requer métodos contrastados, preferencialmente tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Na TC trifásica, o hemangioma exibe realce nodular periférico com preenchimento centrípeto progressivo do contraste ao longo das fases subsequentes, tornando-se mais homogêneo e sem washout, ou seja, o contraste permanece por tempo prolongado na lesão.

A RM pode sugerir hemangioma como uma lesão com hipossinal em T1 e hipersinal em T2, típica de conteúdo líquido, nesse caso, sangue. O uso de contraste hepatoespecífico na RM também pode auxiliar nos diagnósticos diferenciais.

A RM pode sugerir hemangioma como uma lesão com hipossinal em T1 e hipersinal em T2, típica de conteúdo líquido, nesse caso, sangue. O uso de contraste hepatoespecífico na RM também pode auxiliar nos diagnósticos diferenciais.

A conduta diante do hemangioma hepático é expectante na maioria dos casos. Trata-se de uma lesão benigna, sem potencial de malignização, e complicações hemorrágicas espontâneas são raras.

O acompanhamento clínico pode ser indicado em situações específicas, como hemangiomas volumosos, sintomáticos ou quando houver dúvida diagnóstica.

As indicações cirúrgicas são excepcionais, reservadas para quadros de sintomatologia compressiva significativa ou complicações raras, como a síndrome de Kasabach-Merritt, caracterizada pelo consumo de plaquetas e fatores de coagulação.

Em casos típicos e bem caracterizados por imagem, não há necessidade de biópsia nem de seguimento radiológico rotineiro. A biópsia deve ser evitada quando as características de imagem permitem estabelecer o diagnóstico.

A hiperplasia nodular focal (HNF) é o segundo nódulo benigno mais prevalente, especialmente em mulheres jovens. Patologicamente, resulta de hiperplasia compensatória de hepatócitos normais estimulada por uma anomalia vascular localizada.

No ultrassom, a HNF pode se apresentar como lesão isoecóica ou discretamente hipoecóica, por vezes com pseudocápsula ou cicatriz central, mas raramente o exame é conclusivo.

A TC, sobretudo na fase arterial, evidencia lesão com realce homogêneo intenso e, em parte dos casos, presença de cicatriz central hipodensa. Em fases tardias, a lesão tende a se tornar isoatenuante em relação ao parênquima hepático.

Na RM com contraste hepatoespecífico, uma característica importante da HNF é a captação semelhante ao parênquima normal nas fases tardias, diferentemente do adenoma, que tende a se mostrar hipointenso nessas fases. A ausência de washout e a presença de cicatriz central sugerem HNF, enquanto lesões malignas, como o HCC, podem apresentar realce arterial seguido de washout precoce.

A conduta para HNF é predominantemente expectante. É fundamental que o diagnóstico seja firmemente estabelecido pelos critérios de imagem, sobretudo na RM com contraste hepatoespecífico.

Não há evidências consistentes de malignização da HNF, e a intervenção cirúrgica se justifica principalmente em situações de dúvida diagnóstica persistente ou sintomas relevantes, o que é incomum.

Em casos confirmados de HNF assintomática, não é necessária biópsia nem seguimento radiológico de rotina.

O adenoma hepático é uma neoplasia benigna de hepatócitos e o terceiro nódulo benigno mais frequente. Acomete majoritariamente mulheres em idade fértil, sobretudo quando expostas a fatores de risco hormonais, como uso prolongado de anticoncepcionais orais e esteroides anabolizantes, além da associação com obesidade.

No ultrassom, é observado tipicamente como uma lesão sólida e bem delimitada, mas de padrão inespecífico, demandando avaliação complementar.

Na TC, o adenoma costuma ser hipodenso em fase sem contraste, apresentando realce arterial precoce e tornando-se isoatenuante nas fases posteriores.

Na RM, destaca-se a limitação da captação do contraste hepatoespecífico, como o gadoxetato, pois os hepatócitos alterados apresentam menor incorporação do agente, tornando a lesão hipointensa na fase hepatobiliar.

O diagnóstico diferencial com HNF e HCC pode incorporar, quando indicado, avaliação mutacional, incluindo a mutação da beta-catenina, em contexto de avaliação histológica.

O manejo do adenoma hepático está diretamente relacionado ao tamanho da lesão, sexo do paciente, presença de sintomas, fatores de risco e risco de malignização.

Entre os principais riscos estão a transformação maligna em carcinoma hepatocelular e as complicações hemorrágicas decorrentes da possibilidade de ruptura, diferentemente do hemangioma.

O risco de sangramento e de malignização ganha maior relevância nas lesões com mais de 5 cm, podendo haver indicação de ressecção cirúrgica nesses casos.

A conduta clínica inicial envolve a interrupção dos fatores exógenos de risco hormonal, como a suspensão do anticoncepcional, além do tratamento da obesidade quando presente, com posterior reavaliação por imagem.

Lesões menores de 5 cm em mulheres e sem achados suspeitos podem ser acompanhadas. Crescimento ou persistência de lesões de maior dimensão exige avaliação para ressecção cirúrgica.

Em homens, devido ao maior risco de transformação maligna, a ressecção cirúrgica é indicada independentemente do diâmetro do nódulo.

A presença de complicações, como hemorragia aguda, identificada por dor abdominal intensa, sinais de choque e alterações na TC, como hematoma subcapsular, exige abordagem intervencionista inicial, frequentemente com embolização, e posterior reavaliação para eventual ressecção definitiva.

A presença de adenoma com mutação ativadora da beta-catenina também constitui indicação de ressecção pelo maior risco de progressão neoplásica.

O cisto hepático simples representa outro diagnóstico benigno incidental frequente.

Ao ultrassom, apresenta-se como uma lesão anecóica, com paredes finas, sem septações, calcificações ou nódulos internos. O ultrassom permanece como método de escolha para o diagnóstico inicial.

A TC reforça esses achados ao demonstrar lesão homogênea, com conteúdo hipodenso, semelhante à densidade da água, ausência de captação de contraste e ausência de vegetações murais. Não há realce pelo contraste intravenoso.

A RM apresenta as mesmas características, sendo a lesão tipicamente hipointensa em T1, hiperintensa em T2 e sem captação de contraste.

O manejo dos cistos hepáticos simples é expectante quando assintomáticos e sem sinais de complicação. Não há necessidade de seguimento de rotina, exceto nos casos de dúvida diagnóstica ou atipia radiológica, como presença de septações, nódulos murais ou conteúdo heterogêneo.

A indicação de intervenção fica restrita a cenários de sintomas importantes, como dor ou compressão de estruturas, crescimento volumoso ou complicações, como infecção ou ruptura.

Entre as opções de tratamento para cistos sintomáticos está a fenestração laparoscópica. A aspiração simples isolada tende a apresentar alto risco de recidiva. A investigação histológica é considerada principalmente quando houver suspeita de lesão neoplásica ou atipia radiológica significativa.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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