Psicoses e uso de drogas: conceitos, relações e condutas

CID-10: F10 - F19

A relação entre o uso de substâncias psicoativas e os transtornos psicóticos é um tema importante na prática clínica em Psiquiatria, em especial pela frequência elevada do uso de substâncias psicoativas atualmente e, por outro lado, pelo prognóstico reservado que geralmente acompanha os quadros psicótico crônicos.

A compreensão das relações entre estes dois eventos clínicos exige uma visão que integre epidemiologia, neurobiologia, diagnóstico e condução terapêutica e que se afaste de juízos de valor e posições moralistas, já que o uso nocivo de substâncias psicoativas é objeto de visão estigmatizante, assim como os transtornos psicóticos.

Neste cenário é fundamental distinguir o que são transtornos psicóticos primários, como esquizofrenia, do que são estados psicóticos desencadeados ou agravados pelo uso de drogas, assim como conhecer os diferentes padrões de uso de substância, identificando aqueles que representam risco.

Os transtornos psicóticos são condições mentais caracterizadas por uma alteração significativa no juízo crítico da realidade, manifestando-se através de mudanças comportamentais e psicopatológicas que afetam diversas funções psíquicas, como pensamento, afetividade, cognição e sensopercepção. Essa alteração significativa na percepção da realidade é percebida pela presença de delírios (crenças falsas, incompreensíveis pela lógica e ininfluenciáveis) e alucinações (falsas percepções sem estímulo sensorial externo), além de desorganização do pensamento e comportamento que comprometem o funcionamento social e ocupacional.

Os transtornos psicóticos podem ser primários, como na esquizofrenia ou no transtorno esquizofreniforme, ou secundários, quando estão relacionados a causalidade orgânica, como doenças físicas sistêmicas ou do SNC, ou ainda, ao uso de substâncias psicoativas – o que no DSM-5TR e no CID-10 é classificado como transtorno psicótico induzido por substância ou psicose substância-induzida. Os transtornos psicóticos primários têm curso crônico e curso sintomático próprio, enquanto os induzidos por drogas se caracterizam por uma ligação temporal clara com a exposição ou a retirada da substância e podem, em muitos casos, ser reversíveis com a interrupção do agente causal.

Estudos recentes reforçam que essa forma de psicose é uma entidade clínica distinta, cujo diagnóstico diferencial e manejo terapêutico apresentam desafios próprios para o clínico.

Quando falamos de uso abusivo de drogas — termo muitas vezes substituído por “transtorno por uso de substâncias” — referimo-nos a um padrão de uso que leva a prejuízos significativos para a vida do indivíduo, incluindo problemas de saúde física e mental, deterioração nos relacionamentos afetivos, prejuízos na capacidade laborativa e no ambiente de trabalho e envolvimento em comportamentos de risco.

O uso experimental ou recreativo de uma substância isoladamente não caracteriza necessariamente abuso, e, em função disso, a Psiquiatria estabeleceu critérios de alerta que incluem sensação de perda de controle, uso persistente apesar de consequências adversas e sintomas de abstinência ou tolerância. Esses critérios estão sistematizados em manuais classificatórios como o DSM-5-TR e se encontram sob a categoria diagnóstica Transtorno por Uso de Substância Psicoativa (TUS).

Clinicamente, o abuso pode ser entendido como o consumo repetido em quantidades ou contextos que colocam o usuário ou outros em risco — por exemplo, dirigir sob intoxicação alcoólica ou uso de altas doses de estimulantes com consequências psicossociais negativas.

Diversas substâncias psicoativas estão implicadas no desencadeamento de estados psicóticos em usuários e essa relação é multifatorial. Psicoestimulantes como cocaína e anfetaminas podem provocar sintomas psicóticos agudos — delírios persecutórios e alucinações — que se assemelham à clínica de uma esquizofrenia, sobretudo em uso intenso, crônico ou em padrão que configura dependência.

Os canabinoides, incluindo a maconha, mas especialmente variedades sintéticas com alto teor de THC, têm sido associados a um risco aumentado de sintomas psicóticos e a um início mais precoce de quadros psicóticos em indivíduos vulneráveis, embora a ideia de uma causalidade direta e unívoca ainda precise ser mais bem determinada. Álcool em uso pesado e em abstinência também pode induzir estados psicóticos, que em muitos casos se resolvem com a abstinência, mas que, eventualmente, podem persistir ou evoluir em indivíduos com predisposição.

A relação entre uso de drogas e psicoses é multifacetada e se dá em várias direções. Em primeiro lugar, as psicoses podem ser induzidas por substâncias, e neste caso se enquadram no diagnóstico de Transtorno Psicótico Induzido por Substâncias pelo DSM5 TR, um quadro em que a psicose surge diretamente no contexto temporal da intoxicação aguda pela substância ou por sua abstinência, sem que exista um transtorno psicótico primário subjacente.

Além disso, em segundo lugar, o uso de diversas substâncias, particularmente os canabinoides sintéticos, metanfetaminas e estimulantes como citado acima, está associado a um maior risco de gerar sintomas psicóticos agudos ou agravar quadros psicóticos preexistentes, neste caso, funcionando como fator desencadeante de um transtorno psicótico primário que, de outra forma, talvez nunca se manifestasse.

Neste contexto, uma proporção significativa de indivíduos com psicose induzida por substâncias pode transitar para um transtorno esquizofrênico ou do espectro psicótico crônico ao longo do tempo, especialmente quando fatores de risco individuais (genéticos, neurobiológicos) e exposições repetidas e de grande intensidade estão presentes.

Por fim, em terceiro lugar, a coexistência de TUS com transtornos psicóticos primários é comum e complica o diagnóstico e tratamento. Esta comorbidade aumenta a gravidade e piora o prognóstico das duas condições e demanda abordagens integradas e intensivas.

Como é fácil de entender, considerando a complexidade das relações entre uso de drogas e psicoses, a abordagem clínica às psicoses relacionadas ao uso de drogas demanda um olhar integrado e pragmático.

É indispensável entender o padrão de uso da substância e, na anamnese investigar tempo de uso, doses, contextos de consumo e histórico familiar de transtornos psicóticos e abuso de substâncias. A avaliação toxicológica, quando possível, pode apoiar o diagnóstico, embora muitas substâncias sintéticas de abuso não sejam detectadas por testes rotineiros.

O tratamento começa com a abstinência da substância suspeita, monitorização clínica e suporte em ambiente seguro, com manejo farmacológico da psicose com antipsicóticos e dos quadros de abstinência e craving, que vão variar de acordo com a substância de abuso.

Uma abordagem terapêutica combinada - farmacológica e psicossocial - melhora desfechos e reduz recaídas. É essencial reconhecer que a intervenção precoce e a contextualização biopsicossocial influenciam fortemente os prognósticos a longo prazo. Programas de redução de danos, suporte familiar, tratamento de comorbidades psiquiátricas e estratégias de prevenção de recaída são pilares da condução terapêutica e ampliam a adesão ao tratamento para o uso substâncias e para as psicoses, impactando diretamente na evolução dos sintomas psicóticos.

Quando falamos das relações entre uso de substâncias e transtornos psicóticos, o desafio diagnóstico reside em distinguir entre sintomas psicóticos transitórios associados à intoxicação (por exemplo, ilusões, alterações perceptivas que cessam com a metabolização da substância) e a presença de um transtorno de psicótico primário em comorbidade com abuso de substância, quando a sintomatologia persiste apesar da cessação do uso ou ocorrem independentemente de um efeito farmacológico imediato.

Na psicose induzida por substância, há frequentemente maior insight sobre a condição e uma história familiar menos pronunciada de esquizofrenia do que nos transtornos psicóticos primários, embora o risco de transição para um transtorno psicótico crônico esteja presente, especialmente em usuários de cannabis ou anfetaminas. Pacientes com transtorno por uso de substâncias concomitante a um transtorno psicótico tendem a apresentar piores resultados funcionais e maior risco de hospitalização se o uso não for abordado de forma estruturada.

Em síntese, a relação entre uso abusivo de substâncias psicoativas e transtornos psicóticos é complexa e multifacetada e, na prática psiquiátrica eficaz e responsável deve se trabalhar no sentido da compreensão da natureza dos transtornos psicóticos e reconhecer os padrões de uso que colocam em risco a saúde mental. As orientações diagnósticas e terapêuticas devem privilegiar a avaliação criteriosa, a integração de estratégias psicossociais e farmacológicas, e a ênfase na prevenção e no tratamento do uso prejudicial de substâncias, com o objetivo de reduzir o impacto desses quadros na vida dos pacientes e em seus contextos sociais.

A Pós-Graduação em Psiquiatria do IDOMED oferece uma formação voltada ao aprofundamento nos principais transtornos mentais, com mais de 14 anos de tradição, corpo docente formado por mestres, doutores e pós-doutores e experiência prática supervisionada em hospitais conveniados. O programa também contempla temas atuais e políticas públicas em saúde mental, ampliando o repertório para diferentes contextos da atuação psiquiátrica.

• Mestre em Psicanálise, Psiquiatria e Saúde Mental (IPUB-UFRJ) 

• Doutora em Saúde Coletiva (IMS-UERJ) 

• Professora adjunta do Departamento de Especialidades Médicas/Psiquiatria FCM/UERJ 

• Professora Titular de Psiquiatria do curso de Medicina/UNESA 

• Chefe da UDA de Psiquiatria/HUPE UERJ 

• Coordenadora do curso de Pós-graduação em Psiquiatria do IDOMED

• Especialista em Psiquiatria e Membro da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria)  

• Membro internacional da APA (American Psychiatric Association) 

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