Queimaduras: classificação, condutas iniciais e hidratação do grande queimado

CID 10: "T20”, “T21”, “T22”, “T23”, “T24”, “T31”, “T58”, “T27”,”T75.4”

As queimaduras são classificadas quanto à profundidade em quatro graus: primeiro grau, segundo grau, terceiro grau e quarto grau.

As queimaduras de primeiro grau afetam apenas a epiderme, caracterizando-se por eritema, dor intensa e ausência de sequelas. O exemplo clássico é a queimadura solar. Essas lesões não são incluídas no cálculo da superfície corporal queimada (SCQ) para fins prognósticos e de manejo inicial.

As queimaduras de segundo grau atingem a derme, podendo ser superficiais ou profundas. Cursam com bolhas, dor importante nas lesões superficiais e dor menos acentuada nas profundas devido à destruição de terminações nervosas. Exigem cuidados tópicos e constituem critério para avaliação da área de SCQ.

As queimaduras de terceiro grau envolvem toda a espessura da pele, apresentando-se como áreas acinzentadas ou enegrecidas, coriáceas, sem elasticidade e praticamente indolores devido à lesão nervosa total.

As queimaduras de quarto grau comprometem tecidos subjacentes, como músculos, tendões e ossos, sendo frequentemente associadas a acidentes elétricos graves e apresentam risco elevado de complicações locais e sistêmicas.

Na abordagem inicial ao paciente queimado, os princípios do atendimento ao politraumatizado são prioritários, com avaliação e manutenção de vias aéreas, respiração e circulação (XABCDE do trauma).

Deve-se retirar imediatamente roupas e acessórios (anéis, relógios, colares) para evitar constrição progressiva por edema. O controle da dor é imprescindível, principalmente nas queimaduras superficiais. A analgesia com opioides, como morfina, é recomendada.

Medidas de proteção gástrica com inibidor de bomba de prótons devem ser instituídas diante do risco de úlcera de estresse (úlcera de Curling). Também se realiza avaliação do estado vacinal antitetânico, com atualização conforme indicado, e inicia-se profilaxia de tromboembolismo venoso com anticoagulantes de baixo peso molecular em pacientes de risco.

A limpeza das lesões deve ser realizada com soro fisiológico, seguida de cobertura com compressas estéreis. Antibióticos sistêmicos não são indicados rotineiramente na fase inicial, restringindo-se ao uso tópico, preferencialmente com sulfadiazina de prata.

O transporte para centros especializados deve ser providenciado no caso de:

• grande queimado;
• pacientes com lesões extensas;
• acometimento de face, mãos, pés ou períneo;
• queimaduras elétricas;
• queimaduras por inalação.

Os principais achados sugestivos de queimadura de vias aéreas e lesão por inalação gás-térmica ou de fumaça incluem:

• queimaduras de face;
• queimaduras em supercílios, cílios ou vibrissas nasais;
• presença de fuligem nas narinas e cavidade oral;
• escarro carbonáceo;
• rouquidão;
• estridor;
• disfagia;
• disfonia;
• história de exposição em ambiente fechado em chamas;
• respiração ruidosa;
• sinais de insuficiência respiratória iminente.

Diante da suspeita, a conduta imediata é a intubação orotraqueal precoce e preventiva, independentemente do quadro respiratório inicial, devido ao risco iminente de edema de glote, potencialmente fatal.

O retardo na aquisição da via aérea definitiva pode inviabilizar uma intubação posteriormente. Nesse contexto, essa decisão é fundamental para o desfecho do paciente.

A intoxicação por monóxido de carbono ocorre tipicamente em incêndios de ambientes fechados, sendo decorrente da ligação do CO com a hemoglobina, formando a carboxihemoglobina, que compromete severamente o transporte de oxigênio.

Os achados clínicos variam conforme os níveis séricos de carboxihemoglobina e podem incluir:

• cefaleia;
• náuseas;
• vômitos;
• confusão mental;
• tontura;
• taquicardia;
• alterações visuais;
• perda de consciência.

Ao exame físico, é importante destacar que a coloração da pele geralmente não apresenta cianose e pode ser rósea.

A conduta é oxigenoterapia em altas concentrações, com O₂ a 100% por máscara facial com reservatório, visto que o CO se dissocia mais rapidamente da hemoglobina em atmosfera rica em oxigênio.

Em casos graves, com sinais neurológicos importantes ou níveis séricos elevados, pode ser necessária oxigenoterapia hiperbárica, se disponível.

O cálculo da superfície corporal queimada é feito pelo método de Wallace (Regra dos Nove), importante para estimar a gravidade, determinar a necessidade de reposição volêmica e definir o encaminhamento ao centro de referência.

Para adultos: cabeça e pescoço correspondem a 9%, cada membro superior a 9% (anterior e posterior), cada membro inferior a 18% (anterior e posterior), tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, região perineal 1%. Para queimaduras limitadas a uma face, anterior ou posterior, do segmento, utiliza-se metade do valor total do segmento correspondente.

Para crianças, deve-se considerar proporcionalmente maior valor para a cabeça (aproximadamente 18%) e menor valor para membros inferiores.

As queimaduras de primeiro grau não entram no cálculo. Apenas as de segundo grau ou mais profundas são contabilizadas.

O ATLS 11ª edição orienta a necessidade de um acesso venoso periférico de grosso calibre e, se isso não for possível, o uso de acesso intraósseo.

A solução cristaloide, de preferência ringer lactato, deve ser iniciada desde o pré-hospitalar e continuada no atendimento primário, baseada inicialmente na idade do paciente:

• ≤ 5 anos: 125 mL de ringer lactato por hora;
• 6 a 12 anos: 250 mL de ringer lactato por hora;
• ≥ 13 anos: 500 mL de ringer lactato por hora.

O atraso nessa reposição favorece o choque no queimado. Por outro lado, não se devem fazer grandes volumes em bolus, a menos que o paciente esteja hipotenso ou apresente outros sinais de hipovolemia severa• . O bolus promove fuga de líquido para o terceiro espaço e não aumenta adequadamente o volume intravascular.

Após o atendimento primário, quando se obtém o cálculo da SCQ após despir completamente o paciente, mantém-se a hidratação com ringer lactato da seguinte forma:

• Adulto (≥ 13 anos): 2 mL x peso x SCQ, tudo em 16 horas;
• Criança (< 13 anos): 3 mL x peso x SCQ, tudo em 16 horas;
• Queimadura elétrica (qualquer idade): 4 mL x peso x SCQ, tudo em 16 horas.

Para obter o volume por hora, divide-se o total por 16.

Todos os pacientes grandes queimados devem receber sondagem vesical de demora para acompanhamento da diurese e avaliação da efetividade da hidratação venosa. A hidratação deve ser ajustada a cada hora pela diurese para manter em adultos pelo menos 0,5ml/kg/h cerca de 30-50ml/h e em crianças 1ml/kg/h. Na queimadura elétrica espera-se pelo menos de 1 a 1,5ml/kg/h até clarear a urina.

Quando a diurese está abaixo do esperado, aumenta-se a hidratação em 10% a 30% do volume na próxima hora. Quando a diurese está acima do esperado, reduz-se a hidratação em 10% a 30% na próxima hora.

É importante salientar que o volume administrado no pré-hospitalar não deve ser descontado do cálculo do volume intra-hospitalar, e o tempo decorrido desde a queimadura também não deve ser considerado nesse cálculo. O mais importante é a resposta da diurese, que indicará aumento ou diminuição do volume administrado hora a hora.

A queimadura elétrica, geralmente de alta gravidade, exige atenção especial, pois o dano tecidual é frequentemente subestimado pela avaliação da superfície cutânea queimada. As lesões de entrada e saída podem representar pequena extensão, enquanto a corrente elétrica causa necrose muscular, lesão vascular e dano intenso a estruturas profundas.

Deve-se iniciar a reposição volêmica utilizando o valor superior de 4 mL/kg/%SCQ, visando diurese de 1 a 1,5 mL/kg/h, devido ao risco de mioglobinúria e lesão renal aguda.

A monitorização cardíaca é obrigatória, pois podem ocorrer arritmias, sobretudo quando há corrente elétrica de alta voltagem.

Deve-se monitorar sinais de síndrome compartimental, particularmente em membros, caracterizada por dor intensa, paresia, parestesia, palidez e ausência de pulsos periféricos; se confirmada, está indicada a fasciotomia cirúrgica.

Deve-se atentar ainda para o risco respiratório em queimaduras elétricas torácicas circunferenciais, que podem demandar a realização de escarotomia para permitir expansão adequada da caixa torácica.

A evolução do quadro renal deve ser acompanhada de perto, com manutenção da volemia e estímulo da diurese para prevenção e tratamento da rabdomiólise.

Todos esses pacientes exigem manejo hospitalar em ambiente com suporte intensivo.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo 

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres 

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva 

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina 

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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