Suicídio: avaliação de risco e conduta

CID 10 - X60–X84

O suicídio e suas tentativas são eventos que desafiam a capacidade de compreensão da maioria das pessoas, pois, em nossa sociedade, a vida é considerada o bem maior e deve ser preservada a qualquer custo, e qualquer ação na direção contrária causa estranheza e gera receio. Em função disso, na cultura ocidental moderna, o suicídio é considerado o desfecho desfavorável de um processo patológico, mais especificamente no contexto de um transtorno mental. Existem outros contextos culturais, no entanto, que admitem o suicídio como um ato socialmente previsto e, algumas vezes, exaltado, como, por exemplo, foi o caso dos kamikazes na Segunda Guerra Mundial (1).

Dito isso, entende-se que falar e pensar sobre o suicídio e abordar clinicamente o paciente suicida é um desafio que exige, no mínimo, duas competências que são complementares — conhecimento técnico e muita empatia —, além de ser necessário recorrer a vários campos do saber para uma compreensão ampla.

Quando olhamos para os últimos dez anos, o cenário brasileiro nos obriga a ligar o sinal de alerta máximo. Enquanto o mundo, em média, viu uma leve redução nas taxas de suicídio, o Brasil caminhou na contramão.

De acordo com os dados epidemiológicos consolidados, o suicídio no Brasil pode ser considerado um grave problema de saúde pública. Entre 2012 e 2022, observamos um crescimento sustentado no número de óbitos por suicídio. Para termos uma ideia da magnitude, as notificações de lesões autoprovocadas — aquelas que chegam às nossas UPAs e hospitais — aumentaram drasticamente, com um destaque preocupante para a população jovem. Essa tendência tem sido observada também no resto do mundo e, em função disso, desde 2014, a OMS tem investido em campanhas para alertar os países quanto ao risco e incentivar a elaboração de campanhas para prevenção do suicídio.

Os dados mostram que o suicídio é, hoje, uma das principais causas de morte entre brasileiros de 15 a 29 anos. Mas isso não para por aí: o envelhecimento populacional trouxe um aumento silencioso nas taxas entre idosos com mais de 70 anos, muitas vezes associado ao isolamento e a doenças crônicas. Em termos absolutos, ultrapassamos a barreira dos 14 mil casos anuais registrados, mas sabemos que a subnotificação ainda mascara a real dimensão do abismo no nosso país. Cada número desses representa não apenas uma vida perdida, mas um impacto devastador em pelo menos outras seis pessoas ao redor (os chamados sobreviventes enlutados) e representa a ponta de um triste iceberg, visto que, epidemiologicamente, cada suicídio completado corresponde a 10 a 25 tentativas que, muitas vezes, passam ao largo dos serviços de saúde.

Se o suicídio é um fenômeno complexo e multicausal, identificar os fatores de risco é como montar um quebra-cabeça em que cada peça conta. Não existe uma “causa única”, mas sim um acúmulo de fatores de risco e vulnerabilidades. A literatura recente destaca alguns pilares na compreensão desse fato, que discuto brevemente a seguir.

O histórico de tentativas prévias é o preditor isolado mais importante. Se o paciente já tentou antes, o risco de uma nova tentativa — e com maior letalidade — aumenta exponencialmente. Outro fator importante é a presença de um diagnóstico consolidado de transtorno mental, pois quase 90% das vítimas apresentavam algum diagnóstico psiquiátrico. A depressão maior lidera o ranking, seguida de perto pelo transtorno bipolar (especialmente em episódios mistos), dependência química (álcool e drogas reduzem o limiar de impulsividade) e esquizofrenia.

Em relação aos fatores sociodemográficos, ser do sexo masculino (maior letalidade), estar desempregado, viver em isolamento social ou passar por um processo de luto recente aumentam o risco de uma tentativa de suicídio.

Situações estressantes e sofrimento físico presentes nos diagnósticos de câncer, dores crônicas ou doenças neurológicas degenerativas são gatilhos frequentemente relacionados ao desejo de interromper a própria vida e aparecem nos estudos como agravantes do risco de cometer suicídio. Estão frequentemente relacionados às tentativas na população idosa e, em países onde a eutanásia é permitida e não é considerada um tabu, muitos desses casos são autorizados legalmente e absorvidos pelo status quo médico, constituindo o que se chama suicídio assistido.

A presença de trauma e abuso, como histórico de violência doméstica ou abuso sexual na infância, também são fatores de risco para o suicídio, pois criam uma vulnerabilidade biopsicossocial que pode ecoar por décadas.

Avaliar um paciente com risco de suicídio na emergência não é um interrogatório; na verdade, constitui-se na construção de vínculo em tempo recorde. Muitas vezes, você terá poucos minutos para fazer o paciente confiar em você o suficiente para revelar sua dor mais profunda e aceitar suas orientações e cuidado.

Para isso, comece com perguntas amplas (“Como você tem se sentido?”) e vá afunilando (“Você sente que a vida não vale a pena?”). Não tenha medo de ser direto: “Você tem planos de tirar sua própria vida?”. O conhecimento dessas informações é indispensável para a classificação do risco do paciente, que se divide em:

• Baixo risco: ideação suicida apenas passiva (“Eu gostaria de dormir e não acordar”). Não há plano estruturado, não há histórico de tentativas e o paciente possui boa rede de apoio.

• Médio risco: ideação ativa (“Eu penso em me matar”), mas o plano ainda é vago ou o paciente apresenta fatores de proteção (como filhos ou crenças religiosas) que geram ambivalência.

• Alto risco: plano definido, meios letais acessíveis (arma em casa, estoque de medicamentos), desvalia e desesperança profundas, ausência de apoio social ou tentativa recente com alta intenção de morte.

Uma grande dificuldade na classificação do risco de suicídio reside na baixa previsibilidade estatística, uma vez que o comportamento suicida é um evento multifatorial e a avaliação depende, em grande parte, do estabelecimento de um vínculo de confiança, o que nem sempre ocorre. O paciente suicida, em muitas ocasiões, oculta do avaliador as suas reais intenções.

A conduta deve ser proporcional ao risco classificado. Aqui, o erro por omissão pode ser fatal.

Para os pacientes com baixo risco, o tratamento é ambulatorial. Devemos envolver a família, ajustar a medicação psiquiátrica (evitando prescrever grandes quantidades de fármacos letais de uma vez) e orientar o paciente e familiares, garantindo que o paciente saiba onde buscar ajuda 24h (CAPS, CVV, emergências médicas e psiquiátricas do território...).

Nos casos em que há risco médio, deve haver uma intensificação do tratamento, com encaminhamento imediato para acompanhamento especializado em saúde mental. É o momento de fazer o “contrato de segurança”, embora saibamos que ele é mais uma ferramenta de vínculo do que uma garantia absoluta. A família deve retirar do ambiente qualquer meio de autolesão e garantir alguma supervisão até que o paciente esteja engajado em seu processo terapêutico.

Quando o risco é alto, não há dúvida nem deve haver negociação quanto à conduta indicada, que é de hospitalização. Se o paciente não concorda, a internação deve ser involuntária, conforme garante a legislação brasileira, visando à proteção da vida.

Na emergência, o paciente deve estar sob observação constante (um para um) e em um ambiente “seguro” (sem cintos, cadarços, janelas abertas ou objetos cortantes). Algumas vezes, quando se evidencia uma rede robusta de suporte, é possível pactuar com a família o que se chama de internação domiciliar, em que o paciente permanece em casa, mas com equipe contratada (ou familiares disponíveis) para vigilância constante e ininterrupta até a diminuição do grau de risco.

Existem crenças perigosas que ainda circulam nos corredores dos hospitais. Vamos derrubá-las.

A primeira delas eu chamo de “cão que ladra não morde” e é a ideia de que “quem ameaça não faz ou só quer chamar atenção”. Este é o erro mais clássico. Na verdade, a maioria das pessoas que se suicidam deu sinais de alerta ou fez ameaças diretas anteriormente ao fato. Tentativas repetidas, mesmo que pareçam de “baixa letalidade”, indicam um sofrimento psíquico insuportável e um risco aumentado de óbito futuro por impulsividade ou erro de cálculo do paciente. Afinal, quem manipula a partir de ameaças ou tentativas de suicídio só pode estar muito adoecido e/ou em grande sofrimento psíquico.

Outro mito muito frequente é aquele de que falar sobre suicídio “dá ideia ao paciente” e deve ser evitado a todo custo, mesmo quando se suspeita. Pelo contrário! A literatura é categórica: perguntar sobre suicídio de forma técnica e acolhedora diminui o risco. O paciente sente-se compreendido e a pressão interna da ideação tende a baixar quando verbalizada para um profissional de saúde.

Por fim, a ideia de que “se o paciente sobreviveu a uma tentativa, agora está aliviado e fora de perigo” também é errônea, e o profissional de saúde deve ter esse conhecimento e tomar cuidado. O período logo após a alta hospitalar ou a melhora inicial da depressão (quando o paciente recupera a energia motora, mas ainda mantém desesperança e a ideação suicida) é o momento de maior risco de nova tentativa e é o período em que a atenção e a vigilância devem ser redobradas.

Para médicos que desejam aprofundar sua formação em saúde mental, o IDOMED oferece a Pós-Graduação em Psiquiatria, que reúne mais de 14 anos de tradição, atividades práticas supervisionadas em hospitais conveniados e um corpo docente formado por mestres, doutores e pós-doutores. A formação aborda os principais transtornos mentais e diferentes aspectos da atuação psiquiátrica, ampliando o repertório para o cuidado nessa área.

• Mestre em Psicanálise, Psiquiatria e Saúde Mental (IPUB-UFRJ) 

• Doutora em Saúde Coletiva (IMS-UERJ) 

• Professora adjunta do Departamento de Especialidades Médicas/Psiquiatria FCM/UERJ 

• Professora Titular de Psiquiatria do curso de Medicina/UNESA 

• Chefe da UDA de Psiquiatria/HUPE UERJ 

• Coordenadora do curso de Pós-graduação em Psiquiatria do IDOMED

• Especialista em Psiquiatria e Membro da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria)  

• Membro internacional da APA (American Psychiatric Association) 

PETERS, Gabriel. O anti-Durkheim: por uma análise culturalista do suicídio. Revista Brasileira de Ciências Sociais, São Paulo, v. 35, n. 104, e3510419, 2020.

FARIAS, B. N. R. et al. Tendência da mortalidade por suicídio no Brasil no período de 2011 a 2022. Revista de Saúde Pública, 2023.

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SANTOS, R. G. et al. Manejo do paciente com ideação suicida na emergência: desafios e protocolos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 2022.

OLIVEIRA, M. A. et al. Mitos e verdades sobre o suicídio: conhecimento de profissionais de saúde no Brasil. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, 2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico: Mortalidade por suicídio e notificações de violências autoprovocadas no Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2021.

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