Atendimento inicial ao trauma

CID T00-T07

O modelo trimodal de mortalidade no trauma divide os óbitos em três picos:

1. Primeira fase (segundos a minutos após o trauma): óbitos por lesões irreversíveis, como lesão cerebral catastrófica, ruptura aórtica ou de grandes vasos, lesão cardíaca penetrante; medidas preventivas, como uso de cinto e equipamentos de segurança, e acesso rápido ao atendimento são as únicas formas de impactar a mortalidade.

2. Segunda fase (“golden hour” – minutos a poucas horas): óbitos por condições potencialmente reversíveis, como hemorragias maciças, hemopneumotórax e tamponamento cardíaco. Intervenções rápidas, atendimento pré-hospitalar eficiente, traslado célere ao hospital, realização e seguimento rigoroso do ABCDE reduzem significativamente esses óbitos.

3. Terceira fase (dias a semanas após o trauma): mortalidade tardia decorrente de complicações, como sepse multiorgânica e falência de múltiplos órgãos. A redução deste pico exige cuidados intensivos adequados, reabilitação precoce e manejo das complicações infecciosas e sistêmicas.

A abordagem inicial do paciente politraumatizado fundamenta-se no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que utiliza a sistematização consagrada na avaliação primária seguida pela avaliação secundária. A avaliação primária é composta pela sequência XABCDE (X Controle de sangramentos externos, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), com reavaliações periódicas, tendo como prioridade a identificação precoce e o manejo imediato de condições ameaçadoras à vida.

O atendimento inicia-se com o controle de cena e uso de equipamentos de proteção individual, seguido pela avaliação rápida do paciente e, se necessário, solicitação de auxílio adicional.

• X (controle imediato de hemorragias exsanguinantes externas graves): o objetivo é identificar e tratar sangramentos que podem levar o paciente à morte em minutos. Deve-se visualizar rapidamente ferimentos com sangramento em jato (arterial), poças de sangue no chão ou grandes ferimentos, como amputações traumáticas, lesões em couro cabeludo ou ferimentos faciais graves. Realiza-se compressão direta, aplicando pressão firme e direta sobre o local do sangramento. O uso de torniquete em extremidades está indicado se a compressão direta não for suficiente ou em caso de amputação.

• A (Airway) – via aérea com proteção da coluna cervical: avalia-se a perviedade das vias aéreas utilizando o tripé “ver, ouvir, sentir”, realizando manobras como chin lift ou jaw thrust para desobstrução, evitando hiperextensão cervical. Em caso de obstrução por corpos estranhos, secreções ou sangue, procede-se à retirada e aspiração do conteúdo. Instala-se colar cervical precocemente, e a retirada é permitida somente em trauma leve, com paciente plenamente alerta, cooperativo e sem dor cervical. Se o paciente não mantém a via aérea, indica-se via aérea definitiva por intubação orotraqueal.

• B (Breathing) – respiração e ventilação: deve ser feito exame físico minucioso do tórax com inspeção, palpação, percussão e ausculta, buscando lesões que requerem intervenção imediata, como pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. As condutas incluem drenagem torácica, selagem de feridas e, se necessário, assistência ventilatória.

• C (Circulation) – circulação e controle de hemorragias: inclui avaliação do pulso, pressão arterial, perfusão periférica e pesquisa de choques, especialmente hipovolêmico. Pesquisam-se hemorragias externas para compressão direta. Na suspeita de sangramento oculto, verifica-se estabilidade da pelve, realiza-se avaliação abdominal, com palpação, percussão e FAST, e pesquisa de lesões vasculares.

• D (Disability) – avaliação neurológica: utiliza-se a escala de coma de Glasgow e exame pupilar para detecção de lesão neurológica grave. Score ≤ 8 implica necessidade de via aérea definitiva; alterações em pacientes anticoagulados, idosos ou com sinais clássicos, como Battle, guaxinim e vômito em jato, são indicações para neuroimagem de urgência.

• E (Exposure) – exposição e controle da hipotermia: realiza-se exposição completa do paciente para pesquisa de lesões ocultas, mantendo sempre o controle térmico para prevenir hipotermia, que é um dos elementos da tríade letal do trauma (hipotermia, acidose e coagulopatia). Hipotermia grave é considerada quando temperatura central < 32°C.

Os exames de imagem não têm prioridade durante o XABCDE e só são realizados após a estabilização inicial do paciente. A avaliação primária é essencialmente clínica, e somente na fase pós-estabilização, início do exame secundário, os exames complementares são realizados, sempre tendo como premissa a estabilidade hemodinâmica do paciente.

Três radiografias clássicas do ATLS devem ser solicitadas rotineiramente: radiografia de tórax, em AP, radiografia de pelve, em AP, e radiografia da coluna cervical, geralmente em AP e perfil, todas idealmente realizadas ainda na sala de trauma. Radiografia abdominal não faz parte do protocolo inicial no trauma. Na atualidade, a tomografia tem gradativamente substituído essas radiografias na avaliação de pacientes estáveis.

A ultrassonografia Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é utilizada para detecção rápida de líquido livre (sangue) em pacientes instáveis ou com suspeita de sangramento intra-abdominal. É método não invasivo, permitindo reposicionamento rápido de conduta. O lavado peritoneal diagnóstico está reservado para situações em que o FAST não está disponível ou é inconclusivo, ou em locais onde a tomografia não pode ser rapidamente acessada. Está indicado em instabilidade hemodinâmica com suspeita de hemorragia intra-abdominal, e sua positividade implica abordagem cirúrgica.

A tomografia computadorizada (TC) é preconizada apenas em pacientes estáveis hemodinamicamente. Suas principais indicações incluem trauma cranioencefálico com qualquer alteração de Glasgow (<15), sinais de fratura de base de crânio, vômito em jato, amnésia lacunar, trauma cervical, suspeita de lesões torácicas, abdominais, pélvicas e de coluna. Pacientes politraumatizados graves e estáveis podem ser submetidos a TC de corpo inteiro, especialmente em ambientes institucionalmente preparados.

O choque hemorrágico é a etiologia mais prevalente de choque em pacientes politraumatizados, correspondendo à maioria dos casos nos contextos de trauma contuso e penetrante. Caracteriza-se por uma perda aguda de volume sanguíneo que compromete a capacidade transportadora de oxigênio, causando hipóxia tecidual e falência orgânica progressiva, caso não seja prontamente reconhecido e tratado.

Os principais sítios de sangramento no politraumatizado com potencial de evoluir para choque são identificados pela sigla “cinco cavidades”: tórax, abdome, pelve, fêmur (fraturas ósseas longas) e espaço externo, entendido como hemorragia externa visível. O reconhecimento rápido dessas fontes é mandatário no manejo inicial para posterior controle do sangramento.

Hipotensão permissiva consiste em tolerar uma pressão arterial média baixa, geralmente em torno de 65 mmHg, antes do controle definitivo do sangramento no trauma. Esta estratégia visa manter perfusão tecidual suficiente sem exacerbar o sangramento ativo, minimizando a elevação pressórica que abriria coágulos formados.

Indica-se principalmente em trauma penetrante com sangramento comprimível, estendendo-se à fase pré-hemostática do politraumatizado instável, até que o controle cirúrgico (“fechar a torneira”) seja atingido.

A indicação formal de transfusão de concentrado de hemácias ocorre a partir do choque hemorrágico grau III, com sinais de descompensação clínica, como taquicardia sustentada, hipotensão, confusão e má perfusão. Não é necessária comprovação laboratorial prévia de anemia. No grau IV, a transfusão de hemoderivados é urgente e empiricamente iniciada, preferencialmente com sangue O negativo enquanto se aguarda tipagem.

A reposição dos componentes sanguíneos deve seguir o motivo balanceado de 1:1:1 - para cada unidade de concentrado de hemácias, deve-se administrar uma unidade de plasma fresco congelado e uma unidade de concentrado de plaquetas. Essa estratégia visa restaurar de modo eficiente a capacidade carreadora de oxigênio, corrigir fatores de coagulação e prevenir trombocitopenia induzida pela diluição, reduzindo o risco de coagulopatia.

O protocolo de transfusão maciça é definido como a administração de mais de 10 unidades de concentrado de hemácias em 24 horas, ou acima de 4 unidades em 1 hora. É indicado em situações de exsanguinação aguda, como sugere o choque grau IV ou rápido declínio hemodinâmico com instabilidade refratária à reposição inicial. Este protocolo não envolve apenas hemácias, mas a oferta balanceada dos componentes sanguíneos, visando prevenir e corrigir coagulopatia induzida por diluição e consumo.

O ácido tranexâmico atua como antifibrinolítico, inibindo a degradação prematura do coágulo pelo bloqueio da ativação do plasminogênio. Sua indicação no trauma é em pacientes com hemorragia significativa ou risco iminente de disfunção da coagulação, preferencialmente administrado nas primeiras 3 horas após o insulto traumático. O esquema recomendado consiste em dose inicial de 1 grama em 10 minutos, seguida de nova dose de 1 grama infundida em 8 horas.

A tríade letal compreende a presença simultânea de acidose metabólica, coagulopatia e hipotermia. Esse ciclo vicioso leva à deterioração progressiva do paciente traumatizado: a perda sanguínea prolongada e a reposição inadequada favorecem a acidose; a hipotermia inibe a atividade enzimática dos fatores de coagulação; e tanto acidose quanto hipotermia potencializam a coagulação anormal, perpetuando a hemorragia.

As principais medidas preventivas incluem o controle precoce e efetivo do sangramento (cirúrgico ou endovascular) minimização da diluição volêmica através de ressuscitação balanceada, manutenção da temperatura corporal, correção rápida de distúrbios ácido-básicos e início do protocolo de transfusão maciça quando indicado. O reconhecimento e a correção de cada elemento da tríade são essenciais para reverter o prognóstico desfavorável.

A correção da hipotermia exige utilização de soluções aquecidas para infusão endovenosa, mantas térmicas, controle ambiental no departamento de emergência, uso de ar forçado aquecido e prevenção da exposição corporal excessiva durante procedimentos. O objetivo é manter a temperatura central do paciente acima de 36°C.

A coagulopatia demanda reposição precoce e adequada de fatores de coagulação por meio do uso de plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrados de plaquetas, conforme necessidade laboratorial e clínica. Nos casos refratários, pode-se considerar hemostáticos farmacológicos, como ácido tranexâmico, sempre associado ao tratamento da causa subjacente (controle do sangramento e correção de hipotermia e acidose).

A acidose metabólica é melhor corrigida através do restabelecimento da perfusão tecidual e oxigenação adequadas, evitando hipoperfusão. Intervenções como controle da hemorragia, otimização da ressuscitação hemodinâmica e, em situações selecionadas, administração de bicarbonato de sódio podem ser utilizadas conforme avaliação gasométrica.

A gestante politraumatizada deve ter atendimento igualitário ao adulto, acrescentando cuidados obstétricos específicos. A avaliação e a estabilização maternas são prioridade absoluta, pois o prognóstico fetal está diretamente ligado ao materno. O deslocamento uterino deve ser feito, mantendo decúbito lateral esquerdo ou inclinação do leito, mesmo em prancha rígida, a fim de evitar compressão aortocaval pelo útero gravídico.

É fundamental manter monitoramento fetal, além de consultar equipe obstétrica e cirúrgica. A avaliação hemodinâmica pode ser dificultada pelo aumento do volume plasmático materno, o que pode mascarar graus iniciais de choque. A administração de oxigênio suplementar é recomendada com menor limiar, devido à maior demanda fetal. O controle de vias aéreas pode ser dificultado pela maior friabilidade da mucosa e edemas fisiológicos. Coletar β-hCG faz parte do protocolo.

A cesariana post mortem é indicada em gestantes em parada cardiorrespiratória sem resposta a manobras avançadas de ressuscitação, especialmente quando o tempo estimado desde o colapso até a incisão é inferior a 4-5 minutos, e a gestação >24 semanas ou útero palpável acima do nível umbilical. O objetivo principal é promover sobrevida fetal, mas a retirada fetal pode, raramente, restabelecer o retorno espontâneo da circulação materna ao descomprimir a aorta e veia cava. A indicação deve ser rápida, realizada onde a mãe se encontra, pois o atraso implica desfecho fetal francamente desfavorável.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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