Câncer colorretal: estadiamento e tratamento

CID 10 – C18

O estadiamento do câncer colorretal é etapa fundamental para programação terapêutica adequada e prognóstico. Consiste em avaliação clínica detalhada, exames laboratoriais e, principalmente, de imagem. O exame físico busca sinais de doença avançada, como ascite ou linfonodos palpáveis.

O estadiamento baseia-se na classificação TNM, que avalia três parâmetros:** T (tumor primário), N (linfonodos regionais), M (metástases à distância)**.

• O T é definido por profundidade de invasão: T1 (submucosa), T2 (muscular própria), T3 (serosa), T4 (invasão de órgãos adjacentes).

• O N é classificado em N0 (ausência), N1 (1 a 3 linfonodos acometidos), N2 (≥4 linfonodos acometidos).

• O M é M0 (ausência) ou M1 (presença de metástases).

A pesquisa de metástases hepáticas, principal sítio de disseminação, é feita por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de abdome. O envolvimento pulmonar, segundo sítio em frequência, é avaliado por TC de tórax.

Para tumores de reto, especialmente médio e baixo, indica-se RM de pelve devido à necessidade de avaliação da relação do tumor com o mesorreto e estruturas adjacentes.

O marcador tumoral CEA (antígeno carcinoembrionário) deve ser dosado no pré-operatório para referência futura. O papel do CEA é monitorar recidiva no seguimento pós-terapêutico, não diagnóstico.

O estadiamento só se considera definitivo com o exame anatomopatológico da peça cirúrgica, que fornece dados precisos sobre extensão local, linfonodos e margens cirúrgicas.

O tratamento dos tumores de cólon e reto alto (porção acima de 12-15 cm da borda anal) é fundamentalmente cirúrgico, tanto em situações eletivas quanto em urgência. A ressecção oncológica deve ser ampla, realizando linfadenectomia e ligadura dos vasos, preferencialmente na sua origem, ressecando porções anatômicas conforme a localização (p.ex., colectomia direita para tumores de ceco/ascendente, colectomia esquerda para descendente, e colectomia segmentar ou ampliada para flexuras).

A quimioterapia adjuvante está indicada obrigatoriamente no estadiamento III (linfonodos positivos) e em alguns pacientes com estadiamento II de alto risco (tumor mal diferenciado, invasão vascular/perineural, obstrução ou perfuração).

Nas situações de urgência, como obstrução ou perfuração, mantém-se o princípio da ressecção oncológica. A decisão sobre anastomose primária ou colostomia dependerá do estado clínico do paciente e das condições locais.

A neoadjuvância (radioquimioterapia pré-operatória) não é indicada para tumores de cólon ou reto alto, reservando-se, nesses casos, a abordagem direta cirúrgica, seja em cenário eletivo seja em emergencial, priorizando a excisão completa do tumor e linfonodos.

Os tumores de reto baixo (menos de 6 cm da borda anal) apresentaram mudanças relevantes em sua abordagem devido à proximidade do esfíncter anal e dificuldade técnica para ressecção com margens adequadas.

O tratamento padrão é a neoadjuvância: combinação de radioterapia e quimioterapia pré-operatória. Essa estratégia objetiva reduzir o volume tumoral, aumentar a chance de ressecção com margens livres e preservar o esfíncter anal, possibilitando reconstrução do trânsito intestinal, evitando colostomia definitiva.

Após o término da radioquimioterapia e reavaliação clínica e de imagem, indica-se a cirurgia — tipicamente a ressecção anterior baixa do reto com excisão total do mesorreto. Em situações favoráveis, realiza-se anastomose coloanual preservando o esfíncter. Nos casos de tumores localmente avançados ou impossibilidade técnica/margem oncológica inviável, opta-se pela amputação abdominoperineal (cirurgia de Miles), resultando em colostomia definitiva.

A neoadjuvância é universalmente indicada para tumores de reto médio e baixo passíveis de toque retal sem obstrução, nos quais a preservação funcional do esfíncter é uma prioridade.

Na vigência de obstrução tumoral de reto baixo, a abordagem inicial é voltada para descompressão e estabilização clínica, frequentemente por meio de colostomia derivativa de alívio (colostomia em alça proximal).

Após a resolução do quadro agudo e recuperação do paciente, segue-se o protocolo padrão: avaliação e planejamento para rádio e quimioterapia neoadjuvantes, com posterior cirurgia definitiva conforme a resposta tumoral e condições técnicas para reconstrução do trânsito intestinal e preservação ou não do esfíncter.

Persistindo critérios de irresecabilidade, ou em casos com doença localmente muito avançada ou condições clínicas desfavoráveis, o tratamento permanece paliativo e individualizado, sempre priorizando a qualidade de vida do paciente.

A presença de metástase hepática no câncer colorretal não representa necessariamente contraindicação ao tratamento curativo.

Avalia-se a ressecabilidade das lesões: é mandatório que todas as lesões hepáticas possam ser tratadas (ressecadas, destruídas ou controladas localmente), garantindo preservação de parênquima hepático suficiente para a função pós-operatória. Um paciente com poucas metástases hepáticas ressecáveis tem indicação de abordagem curativa, com possibilidade de sobrevida prolongada e até remissão da doença. A ressecção cirúrgica deve ter margens livres, respeitar a anatomia funcional hepática e permitir preservação de tecido suficiente para sobrevivência. São estratégias cirúrgicas: segmentectomias, setorectomias ou, se indicado, hepatectomias maiores, sempre individualizando cada caso conforme localização, número e distribuição das metástases.

Além da cirurgia, outras técnicas podem ser empregadas em situações específicas: ablação por radiofrequência, quimioembolização, terapias locorregionais. A quimioterapia sistêmica é sempre fundamental, tanto em cenário neoadjuvante (para redução tumoral e facilitar ressecabilidade) quanto adjuvante (prevenir recorrência).

O planejamento terapêutico idealmente envolve equipe multidisciplinar: oncologia clínica, cirurgia hepática e radiologia intervencionista. Existem múltiplos protocolos quanto ao timing das cirurgias: pode-se operar o tumor primário antes ou concomitante à ressecção hepática; em alguns casos, é prioritária a quimioterapia sistêmica neoadjuvante para avaliar resposta tumoral, especialmente nas lesões limítrofes ressecáveis.

O seguimento pós-terapêutico envolve avaliação clínica periódica, reavaliação por exames de imagem e monitoração do CEA. O manejo de recidivas ou novas metástases pode incluir novas ressecções hepáticas ou pulmonares.

Quando não há possibilidade de tratamento curativo devido à extensão da doença (carcinomatose peritoneal, múltiplos órgãos acometidos, doença hepática muito volumosa ou insuficiência hepática preexistente), o tratamento é paliativo, focado em controle de sintomas, manutenção da qualidade de vida e prolongamento do tempo de sobrevida, alinhado com suportes clínicos e, quando adequado, cuidados paliativos.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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