Câncer de esôfago: diagnóstico, estadiamento e tratamento

CID 10 - C15

O câncer de esôfago apresenta considerável variabilidade epidemiológica em todo o mundo. Embora corresponda a cerca de 3% dos tumores malignos do trato gastrointestinal, é uma neoplasia de alto potencial letal, frequentemente diagnosticada em estágio avançado, o que justifica sua elevada mortalidade.

Em termos globais, o carcinoma espinocelular (CEC) é o subtipo histológico mais comum, predominando especialmente em países em desenvolvimento, como China, Irã e regiões da África, norte e Nordeste do Brasil, onde fatores ambientais têm papel importante.

Nos países ocidentais, observa-se aumento progressivo do adenocarcinoma, atribuído à maior prevalência do refluxo gastroesofágico e da obesidade.

• tabagismo;

• etilismo crônico;

• ingestão de bebidas muito quentes;

• estenose cáustica;

• Acalasia;

• síndromes hereditárias (tilose palmo-plantar, síndrome de Plummer-Vinson);

• história prévia de neoplasias de cabeça e pescoço.

Surge geralmente no terço médio do esôfago, a partir do epitélio escamoso, em contexto de exposição crônica a agentes nocivos. É mais frequente em populações de baixa renda e áreas endêmicas, com associação ao baixo acesso a medidas preventivas.

Já para o adenocarcinoma do esôfago, há associação íntima com:

• doença do refluxo gastroesofágico crônico;

• obesidade;

• tabagismo;

• presença de esôfago de Barrett;

• e em menor escala, fatores genéticos.

Vale ressaltar que o aumento da obesidade e do refluxo acidopéptico tem impulsionado a incidência do adenocarcinoma em áreas antes dominadas pelo CEC. O adenocarcinoma está tipicamente localizado no terço distal e na junção esofagogástrica, sendo o subtipo prevalente em países desenvolvidos. Tem relação direta com o processo de metaplasia intestinal e desenvolvimento de displasia.

O CEC continua mais prevalente em escala mundial, entretanto, nos EUA e Europa Ocidental, observa-se ultrapassagem pelo adenocarcinoma nas últimas duas décadas.

A sintomatologia do câncer de esôfago é insidiosa e, frequentemente, indica doença avançada já no momento da apresentação, dada a complacência luminal do esôfago e sua localização profunda no mediastino.

O principal sintoma é disfagia de evolução rápida e progressiva inicialmente para sólidos e posteriormente para líquidos, em um período de semanas a meses. Anorexia e perda ponderal significativa são frequentes, decorrentes tanto do efeito sistêmico da neoplasia quanto da dificuldade alimentar. Odinofagia (dor à deglutição) e regurgitação podem acompanhar o quadro.

Sintomas de doença localmente avançada incluem rouquidão (por invasão do nervo laríngeo recorrente), tosse pós-prandial e aparecimento de alimentos na tosse (indicando fístula traqueoesofágica), dispneia (compressão ou invasão traqueobrônquica), além de linfonodomegalia ou sinais de metástase, como ascite. Tais alterações costumam refletir envolvimento de pelo menos 50% da luz esofágica, o que contribui para o diagnóstico já em fase tardia.

O diagnóstico baseia-se na suspeição clínica a partir do quadro de disfagia de rápida progressão, especialmente em pacientes com fatores de risco conhecidos.

O exame de escolha inicial é a endoscopia digestiva alta (EDA), que permite visualização direta da lesão, avaliação de sua extensão e realização de biópsias para confirmação histopatológica. É o método mais sensível e necessário para definição do subtipo tumoral.

O esofagograma baritado, embora menos específico, pode ser utilizado em situações de obstrução luminal que impeça a progressão do endoscópio, para melhor delimitação da extensão da estenose e estudo da morfologia tumoral. A EDA permanece como exame padrão para diagnóstico, enquanto o esofagograma é complemento.

Após confirmação histológica, o estadiamento envolve tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen, à procura de invasão locorregional, linfonodomegalia mediastinal e metástases viscerais (fígado, pulmão, peritônio).

O ultrassom endoscópico (ecoendoscopia) é o exame padrão-ouro para avaliação da profundidade de invasão tumoral (classificação T) e pesquisa de linfonodos regionais (N), sendo fundamental em casos potencialmente ressecáveis ou precoces.

O PET-CT pode ser empregado para estadiamento à distância, principalmente em tumores localmente avançados ou candidato a tratamento cirúrgico.

Na apresentação avançada, o câncer de esôfago pode se manifestar clinicamente com:

• disfagia para líquidos;

• perda ponderal extrema;

• astenia;

• sinais de desnutrição;

• dor torácica;

• sintomas compressivos ou de invasão de estruturas mediastinais (rouquidão, dispneia, tosse, fístulas).

Os achados endoscópicos incluem massa vegetante, friável, ulcerações, estenose irregular e invasão circunferencial com obstrução da luz. O esofagograma evidencia falha de enchimento, estenose de bordos irregulares, dilatação proximal do segmento acometido e alterações do peristaltismo.

A TC pode revelar espessamento da parede esofágica, linfonodomegalia mediastinal, invasão de órgãos adjacentes (traqueia, aorta, pericárdio), metástases hepáticas, pulmonares e peritoneais, além de ascite e derrame pleural em casos metastáticos. A ecoendoscopia destaca invasão de camadas da parede esofágica e linfonodos patológicos. O PET-CT evidencia hipercaptação focais suspeitas de metástase à distância.

A classificação do câncer de esôfago é essencial para definição do tratamento e prognóstico, e envolve aspectos anatômicos, histopatológicos e de estadiamento. Do ponto de vista anatômico, os tumores são classificados conforme sua localização em terço cervical, torácico (superior, médio, inferior) e junção esofagogástrica (JEG).

Para os tumores localizados na transição esofagogástrica, utiliza-se amplamente a classificação de Siewert, que diferencia os tumores conforme a relação com a linha da junção esofagogástrica (TEG):

• Siewert tipo I: centro do tumor localizado de 1 a 5 cm acima da TEG – corresponde a adenocarcinomas de esôfago distal.

• Siewert tipo II: centro do tumor entre 1 cm acima e 2 cm abaixo da TEG – verdadeiro carcinoma da junção (cardia).

• Siewert tipo III: centro do tumor localizado entre 2 e 5 cm abaixo da TEG – adenocarcinoma subcardial infiltrando a JEG.

O estadiamento do câncer de esôfago é baseado fundamentalmente em achados clínicos, histológicos e de imagem, e tem como principal finalidade guiar a estratégia terapêutica e o prognóstico. O sistema de classificação utilizado internacionalmente é o TNM (Tumor, Nódulo linfático, Metástase).

O componente T avalia a profundidade da invasão tumoral na parede esofágica:

• Tis (carcinoma in situ);

• T1a (tumor restrito à mucosa);

• T1b (atinge submucosa);

• T2 (invade a muscular própria);

• T3 (ultrapassa a muscular e atinge a adventícia);

• T4a (invade estruturas adjacentes ressecáveis, como pleura, pericárdio ou diafragma);

• T4b (invade estruturas irresecáveis, como aorta ou coluna vertebral).

O N representa o envolvimento linfonodal:

• N0: sem linfonodos comprometidos

• N1-N3: número crescente de linfonodos acometidos

M expressa presença (M1) ou ausência (M0) de metástases a distância.

A avaliação do estadiamento envolve exames como esofagogastroduodenoscopia com biópsia para confirmação histopatológica e localização anatômica do tumor, e o esofagograma com contraste baritado para avaliação do grau de estenose ou extensão em casos de obstrução infranqueável à endoscopia.

O estadiamento local detalhado do T é realizado preferencialmente pela ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia), que é o exame mais sensível para definir a invasão das camadas da parede do esôfago, sendo especialmente relevante em tumores precoces (T1/T2).

Tomografia computadorizada de tórax e abdome com contraste é fundamental para detecção de linfonodomegalias mediastinais e abdominais, comprometimento de órgãos adjacentes, e metástases hepáticas ou peritoneais. O PET-CT pode ser indicado principalmente nos casos de carcinoma espinocelular (CEC) para pesquisa de metástase a distância, sobretudo quando houver discordância entre exames prévios.

Em tumores localizados no terço médio, principalmente o CEC, é indicada broncoscopia para avaliação de eventuais fístulas com árvore brônquica. Avaliação otorrinolaringológica pode ser benéfica em casos de antecedentes de câncer de cabeça e pescoço, pela maior incidência de tumores sincrônicos. Sinais clínicos de doença avançada incluem disfagia progressiva para líquidos, perda ponderal maciça, rouquidão (invasão de nervos laríngeos), tosse pós-prandial com resíduos alimentares (fístula traqueoesofágica), dispneia (compressão de vias aéreas), linfonodomegalias difusas e ascite (metástases linfonodais/peritoneais).

O tratamento curativo depende do estadiamento, da localização tumoral, do tipo histológico e das condições clínicas do paciente.

Em tumores precoces (T1a, restritos à mucosa), a ressecção endoscópica da mucosa ou mucosectomia pode ser suficiente. Em tumores T1b (submucosa), devido ao risco maior de metástase linfonodal, a indicação é esofagectomia com linfadenectomia, procedimento padrão também para tumores T2 e T3 ressecáveis, sem envolvimento irresecável de órgãos adjacentes ou metástases a distância.

Nos tumores localmente avançados (T3 ou com N+), e ainda considerados tecnicamente ressecáveis, a abordagem preferencial, com base no estudo CROSS, é a utilização de quimio e radioterapia neoadjuvantes seguidas de esofagectomia, que demonstrou benefício em sobrevida. Nesses casos, mesmo que haja resposta completa à neoadjuvância (ausência de tumor visível após tratamento pré-cirúrgico), a cirurgia permanece indicada para potencial remissão da doença.

Em tumores T4a, a ressecabilidade cirúrgica pode ser considerada caso haja invasão de órgãos adjacentes ressecáveis (pleura, diafragma, pericárdio). Tumores T4b, por invadirem estruturas irresecáveis como a aorta ou coluna, geralmente não são passíveis de ressecção com intenção curativa.

A presença de metástases a distância (M1) contraindica tratamento cirúrgico curativo.

Para tumores Siewert I, a conduta é esofagectomia com linfadenectomia mediastinal, por ser um tumor tipicamente esofágico. Para tumores Siewert II, a abordagem combina esofagectomia com linfadenectomia e gastrectomia parcial (por acometimento de ambas as estruturas). Já para Siewert III, realiza-se gastrectomia total associada à esofagectomia distal, com linfadenectomia abdominal, pois o comprometimento é predominantemente gástrico, embora envolva a transição esofágica.

A técnica operatória também varia: a via transtorácica, preferencialmente de acesso minimamente invasivo, é a mais empregada para melhor exposição e linfadenectomia mediastinal; a cirurgia em três campos (abdominal, torácico e cervical), embora clássica, expande o alcance da linfadenectomia, sendo a anastomose na região cervical vantajosa em caso de complicações; a técnica de Ivor Lewis combina acesso abdominal e torácico, com anastomose intratorácica, devendo ser lembrada pelo nome devido à recorrência em provas.

Esofagectomia transhiatal, realizada por via abdominal e cervical, não é recomendada para tumores muito proximais ou que exijam linfadenectomia mediastinal ampla.

O método de reconstrução dependerá da cirurgia realizada: tubo gástrico confeccionado da porção restante do estômago quando possível; intestino delgado ou cólon em casos de gastrectomia total.

Quando o câncer de esôfago é considerado irressecável, seja pelo estadiamento avançado (T4b, M1), seja por condições clínicas que contraindiquem grandes cirurgias, o objetivo do tratamento passa a ser o controle de sintomas e a melhora da qualidade de vida.

O pilar do tratamento paliativo inclui quimioterapia sistêmica e, com menor frequência para adenocarcinoma, radioterapia; salientando que o carcinoma espinocelular tem maior sensibilidade à radioterapia e pode ser preferencialmente manejado com esta em doença irressecável localmente avançada. A nutrição e a manutenção da ingestão oral são prioridades nesses casos, já que disfagia é um sintoma limitante e frequente.

A principal estratégia para restabelecimento do trânsito alimentar é o implante de prótese esofágica autoexpansível por via endoscópica, que permite passagem de alimentos, promovendo alívio rápido da disfagia e recuperação nutricional. Quando o uso de prótese não é viável (estenose total, impossibilidade técnica), lançam-se mão de acessos alternativos para dieta, como gastrostomia (quando tecnicamente possível e estômago preservado) ou jejunostomia (quando o estômago está acometido ou não acessível).

Em casos de dor intratável ou sangramento, radioterapia pode ser empregada com finco paliativo. O suporte clínico, com controle de sintomas e cuidados paliativos multiprofissionais, é igualmente imprescindível na abordagem global do paciente.

Se você deseja aprofundar seus conhecimentos e avançar na formação cirúrgica com foco em prática, técnica e atualização contínua, vale conhecer o Fellowship em Cirurgia Geral e o Fellowship em Cirurgia Laparoscópica do IDOMED. Para complementar esse percurso de desenvolvimento profissional no dia a dia, a plataforma Surgbook também pode ser uma aliada importante, reunindo conteúdos cirúrgicos e recursos de apoio que ajudam a manter o estudo e a revisão em constante evolução.

• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo  

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres 

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Cdasa de São Paulo 

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva  

• Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association  

• Fundador do curso Hardwork Medicina  

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

Aviso Legal: As informações contidas neste blogpost têm caráter estritamente educativo e não substituem, em hipótese alguma, a avaliação, o diagnóstico e a prescrição de um médico ou farmacêutico. Leia sempre a bula.