Doenças orificiais anorretais: diagnóstico e tratamento

CID-10: K60-K62

São condições benignas ou malignas que afetam o orifício anal e estruturas adjacentes, incluindo o canal anal e a região perianal. Englobam alterações estruturais, funcionais, inflamatórias ou infecciosas e incluem hemorroidas, fissuras anais, abscessos anorretais, fístulas perianais, prolapso retal, condilomas, prurido anal, dor retal funcional, incontinência fecal e lesões relacionadas a doenças inflamatórias intestinais, infecções sexualmente transmissíveis e neoplasias.

Clinicamente, manifestam-se por dor anal, sangramento, secreção, prurido e distúrbios do hábito intestinal, podendo impactar significativamente a qualidade de vida e exigir abordagem diagnóstica e terapêutica especializada.

• Hemorroidas: dilatações dos plexos venosos anorretais, com sangramento, prurido, dor ou prolapso, classificadas em internas ou externas conforme a relação com a linha pectínea.

Externas: abaixo da linha pectínea, como protrusões visíveis na margem anal. Podem causar dor intensa, sobretudo quando trombosadas, além de irritação e dificuldade de higiene pelo contato prolongado com fezes.

Internas: acima da linha pectínea; geralmente cursam com sangramento indolor durante evacuações e prolapso intermitente, raramente causando dor.

• Fissura anal: laceração linear do epitélio anal, geralmente na linha média posterior, causando dor intensa ao evacuar e sangramento.

• Abscesso anorretal: infecção aguda das glândulas anais, com dor, edema, calor local e, com frequência, febre.

• Fístula perianal: comunicação anormal entre o canal anal e a pele perianal, geralmente após abscesso.

• Prolapso retal: exteriorização de parte do reto pelo canal anal, evidenciada na inspeção durante esforço evacuatório.

• Prurido anal: prurido intenso na região perianal, geralmente idiopático ou secundário a dermatite, infecção ou hemorroidas.

• Incontinência fecal: perda involuntária de fezes relacionada à disfunção do esfíncter ou neuropatia.

• Condiloma acuminado: lesões verrucosas por HPV, vistas à inspeção; confirmação histopatológica pode ser necessária em casos selecionados.

• Dor retal funcional: inclui proctalgia fugaz e síndrome do levantador do ânus, com dor sem causa estrutural. O diagnóstico é clínico, por exclusão, podendo ser auxiliado por manometria anorretal.

A avaliação inclui inspeção visual, toque retal e anuscopia para diferenciar formas e excluir outras causas de sangramento/dor. Em sangramento persistente ou sintomas atípicos, indica-se colonoscopia para descartar neoplasias ou doenças colônicas.

A diferenciação entre hemorroidas internas e externas baseia-se em localização, sintomas e achados físicos:

• Internas: acima da linha pectínea, revestidas por mucosa, em área com inervação visceral, e, por isso, geralmente sem dor. Predominam sangramento indolor, prolapso, desconforto, prurido e sensação de umidade. O sangramento é vermelho vivo no papel higiênico ou na água do vaso e ocorre durante/após a evacuação. Sangue misturado às fezes ou melena sugere origem proximal e exige investigação.

• Externas: abaixo da linha pectínea, revestidas por epitélio escamoso e com inervação somática e, por isso, mais sensíveis à dor. Em geral, são assintomáticas, porém a trombose pode causar dor intensa, edema e massa firme/azulada dolorosa. Pode haver prurido/irritação por higiene difícil e presença de skin tags. O exame físico mostra protrusões na margem anal; as internas requerem anuscopia.

O diagnóstico é clínico. O sintoma principal é dor intensa durante e após a evacuação, com pequeno sangramento (vermelho vivo no papel higiênico ou gotas no vaso). À inspeção, observa-se laceração linear na linha média posterior; fissuras crônicas podem ter bordas endurecidas, exposição de fibras do esfíncter interno, papila sentinela e skin tag distal.

Fissuras fora da linha média sugerem etiologias secundárias (doença inflamatória intestinal, infecção, neoplasia) e necessitam de investigação. Em pacientes com dor intensa, evita-se a anuscopia, e o exame sob anestesia pode ser necessário se a dor impedir a avaliação ou houver dúvida diagnóstica.

É uma infecção aguda dos tecidos ao redor do ânus e do reto, geralmente por obstrução das glândulas das criptas (hipótese criptoglandular). Localizações: perianal, isquiorretal, interesfincteriana e supralevador (perianal/isquiorretal mais comuns).

Quadro típico: dor intensa contínua, edema, calor, eritema e, em abscessos superficiais, massa palpável/flutuante. Pode haver febre, mal-estar e drenagem espontânea de pus. Abscessos profundos podem causar dor referida (períneo, lombar, nádegas), sintomas urinários ou sepse. Imunossuprimidos e pacientes com Crohn podem apresentar quadros atípicos/recorrentes.

O diagnóstico é principalmente clínico (história, inspeção e toque retal). Exames de imagem (USG endoanal, TC ou RNM) são reservados para abscessos profundos, apresentação atípica, suspeita de fístula complexa, Crohn ou imunossupressão. Exames laboratoriais ajudam quando há infecção sistêmica ou para rastreio de diabetes.

Caracteriza-se por trajeto anormal entre o canal anal e a pele perianal, com drenagem purulenta recorrente, dor local e história de abscesso. O diagnóstico é confirmado por inspeção, palpação e, quando necessário, sondagem do trajeto. Métodos complementares para classificação: exame local sob anestesia, ressonância magnética pélvica (RNM) e ultrassonografia endoanal (USG).

O exame sob anestesia por cirurgião colorretal tem alta acurácia para identificar fístulas/sinus/abscessos. RNM e USG são indicadas em casos complexos ou recorrentes, com acurácia elevada (56–100%). A RNM é considerada padrão-ouro para mapear o trajeto, identificar ramificações, abscessos e envolvimento do esfíncter.

É uma protrusão circunferencial de espessura total da parede retal através do ânus, associada à incontinência, constipação, sensação de massa, drenagem de muco/sangue e desconforto. O diagnóstico é clínico por inspeção durante esforço evacuatório, preferencialmente em posição de cócoras ou sentado, pois pode ser intermitente e não aparecer em repouso. Métodos complementares incluem defecografia com bário ou RNM (visualiza intussuscepção/prolapso interno) e ultrassonografia dinâmica do assoalho pélvico.

O diagnóstico baseia-se em história clínica, exame físico e exames complementares. A história deve definir: tipo (urgência, passiva, mista), frequência, volume, consistência e impacto na qualidade de vida, além de investigar fatores de risco, como idade, história obstétrica (casos de lacerações esfincterianas, partos instrumentalizados), cirurgias anorretais, radioterapia pélvica, doenças neurológicas (diabetes, esclerose múltipla, AVC, lesão medular), doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e medicamentos.

No exame físico: inspeção perianal (para investigar cicatrizes, deformidades, prolapso, fístulas), avaliação do tônus em repouso e contração pelo toque retal e pesquisa de sensibilidade. A manometria anorretal avalia pressões, sensibilidade retal e reflexo retoanal; pressões reduzidas sugerem lesão esfincteriana/neuropatia. Podem ser solicitadas USG endoanal, RNM, defecografia, eletromiografia do esfíncter e latência motora terminal do nervo pudendo.

Lesão benigna proliferativa por HPV (tipos 6 e 11), com verrugas exofíticas papilomatosas de superfície irregular, predominando em região anogenital/perianal, mas podendo acometer uretra, vagina, colo uterino e, raramente, áreas extragenitais. A transmissão é principalmente sexual. O diagnóstico é clínico pela inspeção; a biópsia é indicada em casos atípicos ou suspeitos de neoplasia. Embora benigno, pode associar-se à displasia e, raramente, à transformação maligna, exigindo seguimento.

O tratamento é individualizado conforme sintomas, grau e perfil do paciente, iniciando com medidas clínicas e avançando para procedimentos ambulatoriais ou cirurgia. Hemorroidas internas são graduadas de I a IV: I (sem prolapso), II (prolapso com redução espontânea), III (redução manual), IV (irredutível).

Tratamento clínico (primeira linha para graus I–II e casos leves):

• Fibras + líquidos: reduzem sintomas e sangramento; relata-se redução dos sintomas persistentes em até 53% e do sangramento em até 50%.

• Evitar esforço evacuatório e tempo prolongado no vaso.

• Laxantes osmóticos (polietilenoglicol/docusato) se houver dificuldade para ingestão de fibras.

• Banhos de assento para alívio de dor/prurido.

• Tópicos (hidrocortisona, pramoxina, fenilefrina, flavonoides): benefício limitado; risco de sensibilização com uso prolongado; flavonoides podem reduzir prurido/sangramento/edema.

Procedimentos ambulatoriais (hemorroidas internas grau I–III refratárias):

• Ligadura elástica: preferencial; resolução em até 89%, permite repetição; complicações raras (dor, sangramento, trombose externa).

• Escleroterapia: eficácia de 70–85%, útil em hemorroidas pequenas ou em anticoagulados; recidiva pode ocorrer e permite repetição.

• Coagulação infravermelha: indicada para hemorroidas pequenas, com eficácia semelhante à escleroterapia.

Cirurgia (graus III–IV, mistas ou refratárias):

• Hemorroidectomia excisional (aberta/fechada): baixa recorrência (2–10%), indicada em prolapso irredutível/mistas; maior dor e recuperação mais longa, com risco de complicações.

• Hemorroidopexia grampeada: reposiciona o plexo hemorroidário, porém apresenta maior risco de complicações e recorrência tardia; menos usada.

• Ligadura arterial guiada por Doppler: menos invasiva para graus II–III, menos dor, porém eficácia inferior para doença externa.

• Trombose externa: excisão precoce, em menos de 72 horas, reduz dor e recorrência; após isso, prefere-se tratamento clínico.

Conduta escalonada.

• Aguda (menos de 6 semanas): banhos de assento, fibras/líquidos e analgésicos tópicos; resolução em até metade dos casos.

• Crônica (mais de 8–12 semanas): bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina/diltiazem) ou nitratos (nitroglicerina), com cicatrização superior à do placebo; bloqueadores são preferidos por apresentarem menos efeitos adversos (ex.: cefaleia). Refratários: toxina botulínica intraesfinctérica (efeito semelhante ao tópico; risco de incontinência transitória). Persistentes: esfincterotomia lateral interna (padrão-ouro), com risco de incontinência permanente.

O tratamento padrão-ouro é a drenagem cirúrgica imediata. A incisão deve ser próxima ao ânus para reduzir o risco de fístula, evitando lesão do esfíncter. Abscessos pequenos/superficiais podem ser drenados sob anestesia local em ambulatório; abscessos profundos ou com sepse exigem centro cirúrgico. Antibióticos sem drenagem ficam restritos a imunossuprimidos, neutropênicos, ausência de flutuação ou infecções atípicas (tuberculose/HIV). Em geral, a drenagem é indicada para todos, com antibióticos em casos específicos.

Tratamento conservador ou cirúrgico. Prolapso graus 1–2 assintomático: fisioterapia do assoalho pélvico e biofeedback (especialmente em dissinergia defecatória). Cirurgia para graus 3–4 sintomáticos ou quando há incontinência, constipação grave ou complicações. Opções: abordagem abdominal (retopexia, ressecção ou ambas) e perineal (ressecção perineal). A escolha depende de idade, comorbidades, sintomas e risco: via perineal em indivíduos frágeis; e via abdominal, mais eficaz, em jovens sem comorbidades.

Manejo em sequência: medidas conservadoras, biofeedback, neuromodulação sacral (aprovada pelo FDA nos EUA) e cirurgia em casos selecionados.

O tratamento inclui opções tópicas (imiquimod, podofilina, ácido tricloroacético) e procedimentos locais (crioterapia, excisão cirúrgica, laser, imunoterapia), individualizados conforme o perfil do paciente e a extensão das lesões.

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• Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2000).

• Mestrado em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2008)

• Doutor em ciências cirúrgicas pela UFRJ (2013). É professor Associado 3 do curso de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

• Professor/Coordenador do curso de pós-graduação em Cir Geral da PUC-Rio. Membro titular do CBC, do CBCD, da SOBRACIL, da SBH e FACS.

• Cirurgião de referência do Hospital das Américas e Hospital Copa Star.

• Cirurgião certificado pela Intuitive Inc. desde 2012 para realização de cirurgia Robótica. Foi orientador do programa de cirurgia robótica do HNMD, HFAG

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