Ferimento na transição toracoabdominal e lesão de diafragma

O trauma de transição toracoabdominal é definido como aquele que compromete a região anatômica correspondente à interface entre tórax e abdome, delimitada de acordo com o aspecto anatômico: anteriormente, entre o 4º e o 12º espaço intercostal; lateralmente, do 6º ao 12º espaço intercostal; e posteriormente, do 8º ao 12º espaço intercostal. Essa variação se deve à conformação da cúpula diafragmática, que se posiciona mais superior anteriormente e mais inferior na região posterior.

Os principais riscos associados a ferimentos nessa região são as lesões diafragmáticas, que podem ser imperceptíveis no momento inicial do atendimento, e a concomitância de lesão de estruturas torácicas e abdominais, o que eleva potencialmente a gravidade do quadro clínico.

A falha em diagnosticar precocemente lesões do diafragma pode evoluir para complicações como hérnia diafragmática traumática tardia, além do risco de sangramento e infecção nas cavidades pleural ou peritoneal. Ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo situados na transição toracoabdominal requerem abordagem sistematizada, visto que podem transfixar o diafragma e determinar comunicação entre os compartimentos torácico e abdominal.

A avaliação inicial deve seguir os princípios do ATLS, com priorização da avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Hemodinâmica instável ou sinais de choque impõem a necessidade de intervenção cirúrgica imediata (toracotomia ou laparotomia de emergência, conforme preponderância do sangramento).

Nos pacientes estáveis, deve-se identificar o local do trauma em relação à transição toracoabdominal, pois isso determina o direcionamento diagnóstico e terapêutico. A presença de ferimento penetrante na região impõe obrigatoriedade de avaliação do diafragma, mesmo na ausência de sinais clínicos flagrantes.

Caso o paciente apresente indicação de drenagem torácica (por pneumotórax/hemotórax), a opção mais acurada para inspeção do diafragma é a videotoracoscopia, realizada pelo orifício do dreno, permitindo avaliação direta da integridade diafragmática.

Na ausência de indicação de abordagem pleural ou cirúrgica, mas com ferimento penetrante na transição toracoabdominal e estabilidade hemodinâmica, realiza-se preferencialmente a videolaparoscopia diagnóstica. Esta abordagem é considerada uma das indicações clássicas de videolaparoscopia no trauma, principalmente no indivíduo estável, já que permite avaliação e reparo cirúrgico das lesões diafragmáticas minimamente invasiva.

Caso o quadro seja de instabilidade ou choque, o acesso à cavidade abdominal por laparotomia se impõe, devido à necessidade de abordagem expedita para controle de lesões e sangramento.

A suspeita de lesão diafragmática deve ser elevada em qualquer paciente com ferimento penetrante ou contuso na região da transição toracoabdominal, especialmente no hemotórax esquerdo pela menor proteção do fígado neste lado.

Manifestações clínicas iniciais são, frequentemente, discretas ou ausentes, tornando fundamental a vigilância protocolar. Nos exames de imagem, radiografia de tórax pode evidenciar elevação abrupta do hemidiafragma, presença de alças intestinais ou bolha gástrica no hemitórax, desvio mediastinal e ausência ou diminuição da consistência pulmonar.

Indicativos adicionais incluem visualização de sonda nasogástrica no tórax e detecção de ruídos hidroaéreos audíveis em área pulmonar à ausculta, fenômeno que sugere migração visceral para a cavidade torácica. Contudo, exames normais não excluem lesão diafragmática, mostrando a necessidade de exames invasivos para avaliação direta quando indicado pelo mecanismo do trauma.

Nenhum exame de imagem exclui completamente a lesão nos primeiros momentos pós-trauma – por isso, a avaliação direta via laparoscópica ou toracoscópica é mandatória em situações de suspeição elevada e estabilidade hemodinâmica.

O manejo da hérnia diafragmática traumática pode ser dividido em fase aguda (diagnóstico imediato) e tardia (diagnóstico retardado). No cenário agudo, o reconhecimento e reparo intra-operatório da lesão são preferenciais e de menor morbidade.

O tratamento consiste na devolução das vísceras herniadas do tórax para o abdome, seguida da síntese do defeito diafragmático. Quando identificada de imediato no trauma laparoscopia ou laparotomia permitem resolução efetiva, menor risco de aderências complexas e de complicações pulmonares graves.

O diagnóstico tardio de hérnia diafragmática ocorre quando o paciente retorna com sinais respiratórios e/ou digestivos, resultado da herniação visceral crônica no tórax, frequentemente associada a aderências pleurais ou pericárdicas.

O tratamento desse quadro é mais complexo, requerendo, não raramente, toracotomia para mobilização e redução visceral, seguida de plastia diafragmática. A evolução para quadros de insuficiência respiratória, encarceramento ou estrangulamento visceral representa ameaça à vida e necessita intervenção cirúrgica imediata.

O lado esquerdo é mais acometido devido à ausência da proteção hepática, conferindo risco adicional de deslocamento gástrico e colônico.

A resolutividade e prognóstico do paciente dependem, essencialmente, da identificação precoce e da abordagem cirúrgica oportuna do defeito diafragmático, reiterando a importância do protocolo de avaliação dos ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal em todos os casos.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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