Trauma abdominal: avaliação, diagnóstico e condutas

CID-10: S36

O FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) é um ultrassom realizado imediatamente na sala de emergência, à beira do leito, com o objetivo de identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal e pericárdica, sendo parte essencial da abordagem inicial do paciente com trauma abdominal fechado, principalmente se estiver instável hemodinamicamente.

As janelas fundamentais do FAST são: espaço hepatorrenal (Morrison), espaço esplenorrenal, região pélvica (ao redor da bexiga) e janela subxifoidal para avaliação do saco pericárdico. O exame deve ser realizado no paciente instável para identificar rapidamente a necessidade de intervenção cirúrgica, especialmente se houver suspeita de choque hipovolêmico de causa abdominal. Caso o FAST não esteja disponível, pode-se recorrer ao lavado peritoneal diagnóstico (LPD) como alternativa para determinação de sangramento intra-abdominal.

A indicação de laparotomia é mandatória em determinadas condições clínicas e/ou achados de exames complementares. Nos pacientes instáveis hemodinamicamente com FAST ou LPD positivos (presença de líquido livre intra-abdominal, principalmente se associado à instabilidade), a conduta é a laparotomia de emergência, independentemente da identificação precisa da víscera lesada.

Outras situações em que está indicada a laparotomia incluem quadro de peritonite franca (abdome agudo inflamatório ou perfurativo), presença de pneumoperitônio ao exame radiológico (indicativo de perfuração de víscera oca) ou deterioração clínica com instabilidade após período de observação. Na ausência dessas indicações, a decisão por cirurgia deve ser criteriosamente ponderada, principalmente em pacientes hemodinamicamente estáveis.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso é o exame de escolha para avaliação detalhada do abdome em pacientes com trauma abdominal fechado e estabilidade hemodinâmica. A TC permite identificar e estratificar lesões de vísceras maciças (fígado, baço, rim, pâncreas), visualizar líquidos livres, hematomas, lesões vasculares (inclusive extravasamento de contraste ou blush, indicativo de sangramento ativo), além de avaliar vísceras ocas e retroperitônio.

Pacientes instáveis não devem ser encaminhados para TC — nesse contexto, o risco de deslocamento supera o benefício diagnóstico. A TC é fundamental para orientar a conduta (operatória versus não operatória) e para a seleção de pacientes candidatos à arteriografia e embolização.

Embora a grande maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis seja elegível para tratamento não operatório, algumas situações específicas exigem intervenção cirúrgica, independentemente da estabilidade clínica. Dentre essas, destacam-se: sinais de peritonite generalizada identificados ao exame físico, presença de pneumoperitônio à radiografia ou TC (indicando perfuração de víscera oca), falha no tratamento conservador (com instabilidade hemodinâmica durante observação) ou presença de líquido livre sem causa definida após TC (ausência de lesão em víscera maciça, sugestiva de lesão de víscera oca, bexiga, via biliar ou extravasamento urinário/biliar).

Também está indicada cirurgia em lesões de pâncreas grau ≥3 (com lesão ductal) e trauma renal grau 5. Em ambiente apropriado e diante de estabilidade, pode-se lançar mão de videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica em casos selecionados, como lesão de bexiga ou pequenas lesões intestinais.

O tratamento não operatório (TNO) está consolidado como padrão em pacientes hemodinamicamente estáveis com lesões de vísceras maciças (fígado, baço, rim) e ausência de sinais clínicos de peritonite, pneumoperitônio ou falência clínica.

Os principais critérios para TNO incluem: estabilidade hemodinâmica sustentada; lesão de víscera maciça sem extravasamento ativo de contraste à TC (ausência de blush); ausência de lesão de víscera oca, via urinária, via biliar ou pancreática (especialmente lesão ductal).

O paciente sob TNO deve ser monitorado rigorosamente, com exame físico seriado, controle laboratorial (hemoglobina, hematócrito), acompanhamento por equipe dedicada e infraestrutura que permita rápida conversão para tratamento cirúrgico em caso de deterioração clínica. Centros com disponibilidade de radiologia intervencionista possibilitam, adicionalmente, o manejo das lesões com embolização em casos de sangramento arterial evidenciado por blush.

Hematomas retroperitoneais no trauma fechado são classificados em três zonas anatômicas, com conduta diversa conforme a topografia:

• Zona 1 (central, supramesocólica): corresponde à região da linha média, contendo grandes vasos (aorta, cava, mesentérica, porta). Hematomas nessa região, mesmo em trauma fechado, devem ser explorados cirurgicamente, pois frequentemente resultam de lesão vascular maior e risco de exsanguinação.

• Zona 2 (flancos): localiza-se nas regiões laterais do retroperitônio, associada principalmente a trauma renal e vasos adjacentes. Nestes, indica-se observação expectante se o hematoma estiver tamponado, não expansível e o paciente permanecer hemodinamicamente estável, pela tendência ao tamponamento natural. Hematomas em expansão ou com instabilidade impõem exploração cirúrgica.

• Zona 3 (pélvica): relacionada a fraturas de pelve, com risco de sangramento venoso ou arterial difuso. Nunca se exploram hematomas de zona 3 em trauma fechado devido ao risco de sangramento incontrolável — o manejo preferencial é ortopédico (fixação da pelve, tamponamento pré-peritoneal), além de suporte hemodinâmico e, em casos selecionados, embolização arterial.

No trauma abdominal fechado, portanto, a abordagem dos hematomas retroperitoneais deve sempre considerar a zona anatômica, a presença ou não de instabilidade e sinais de expansão, reservando a exploração cirúrgica para zona 1 e, eventualmente, zona 2.

A principal decisão no manejo do trauma abdominal penetrante é identificar, de imediato, quais pacientes têm indicação absoluta de cirurgia, preferencialmente por laparotomia exploradora.

As indicações clássicas de laparotomia urgente incluem: instabilidade hemodinâmica (choque refratário à reposição volêmica), peritonite (irritação peritoneal difusa, dor abdomina intensa, rigidez de parede abdominal), evisceração (exteriorização de alças intestinais ou epíplon) e hemorragia digestiva interna evidente (presença de sangue vivo na sonda nasogástrica ou ao toque retal).

Nos casos de ferimento por arma de fogo com penetração em cavidade abdominal, a recomendação é cirúrgica, de forma sistemática, independentemente da estabilidade clínica inicial, dado o alto risco e a prevalência de lesão visceral associada.

Em ferimentos por arma branca, a estratégia é um pouco mais seletiva: além das condições acima, a laparotomia é mandatória apenas nos casos citados, enquanto feridas tangenciais, superficiais ou em pacientes assintomáticos e estáveis exigem avaliação mais criteriosa. Vale lembrar que ferimentos de glúteo, especialmente com trajetórias dirigidas à pelve ou cavidade, têm alta associação com lesão intra-abdominal e, em geral, são tratados como penetrantes.

A videolaparoscopia tem papel restrito e não é indicada para pacientes instáveis ou com sinais claros de lesão significativa. Suas indicações principais são: avaliação de lesão diafragmática na transição toracoabdominal e investigação de ferimentos cujo trajeto não é claramente penetrante, especialmente em feridas tangenciais (por exemplo, arma de fogo de “raspão” com orifícios próximos e dúvida sobre penetração peritoneal). Eventualmente, pode ser utilizada na avaliação de lesão de víscera oca, como a bexiga, em ambientes altamente controlados e para inventário intra-abdominal em pacientes rigorosamente estáveis. Ressalta-se, no entanto, que a videolaparoscopia não substitui a laparotomia nas situações de instabilidade, peritonite, evisceração ou hemorragia digestiva.

A exploração digital do ferimento penetrante abdominal está indicada nas situações em que há dúvida razoável sobre a comunicação da ferida com a cavidade peritoneal, ou seja, ausência de sinais diretos de penetração e estabilidade clínica. Esse procedimento é reservado, classicamente, a ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome, sobretudo em pacientes obesos, nos quais a profundidade do ferimento pode ser difícil de estimar clinicamente. Não se exploram feridas torácicas nem ferimentos por arma de fogo (nos quais a via de conduta é cirúrgica sistematicamente, se comprovada penetração).

A técnica consiste em antissepsia rigorosa da região, proteção do campo operatório, anestesia local das bordas da ferida, seguida da introdução digital estéril na ferida (usualmente dedo indicador ou mínimo em casos de feridas pequenas). Quando necessário, a incisão pode ser ampliada para permitir melhor acesso. O objetivo é avaliar, por tato, se o ferimento ultrapassa a aponeurose/musculatura abdominal, implicando comunicação com o peritônio. Se a exploração identifica orifício em fundo cego, restrito ao subcutâneo, não se trata de lesão penetrante, e o manejo será local, com sutura e observação.

Na presença de penetração da aponeurose e peritônio, sem sinais de peritonite, choque ou evisceração, o paciente passará a ser avaliado para possível tratamento não operatório, desde que permaneça hemodinamicamente estável e assintomático ao exame físico.

O tratamento não operatório (TNO) no trauma abdominal penetrante é uma conduta seletiva e exige critérios muito restritivos para ser considerado seguro. Pacientes candidatos ao TNO devem preencher, cumulativamente: estabilidade hemodinâmica persistente durante todo o período de observação, ausência de peritonite ao exame físico, ausência de evisceração, ausência de sangramento digestivo ativo e ausência de outros sinais “duros” de lesão grave.

Além disso, é mandatório comprovar penetração peritoneal (usualmente por exploração digital), uma vez que lesões limitadas ao subcutâneo não demandam esse acompanhamento.

A avaliação complementar — preferencialmente tomografia contrastada — deve descartar lesão visceral significativa ou sangramento ativo. O paciente em TNO deve ser mantido sob vigilância hospitalar, com exame físico sequencial seriado e exames laboratoriais periódicos. Identificado rebaixamento do estado geral, surgimento de peritonite, instabilidade ou queda significativa de hemoglobina/hematócrito (>3 pontos), a indicação cirúrgica torna-se imediata.

O TNO é geralmente reservado para lesões de vísceras maciças pequenas, sem extravasamento ativo, ou lesões restritas de vísceras ocas sem sinais de perfuração.

Para médicos que desejam aprofundar sua formação na área cirúrgica, o IDOMED oferece o Fellowship em Cirurgia Geral com imersão hospitalar, supervisão de cirurgiões experientes e rodízios por diferentes áreas da prática cirúrgica, e o Fellowship em Cirurgia Laparoscópica, que se diferencia pela forte carga prática, treinamento em simuladores e vivência em cirurgia minimamente invasiva.

Como recurso complementar de atualização, o Surgbook reúne vídeos cirúrgicos do básico ao avançado, com conteúdos de diferentes especialidades e acesso online para apoiar o estudo e a revisão ao longo da rotina profissional.

• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

Aviso Legal: As informações contidas neste blogpost têm caráter estritamente educativo e não substituem, em hipótese alguma, a avaliação, o diagnóstico e a prescrição de um médico ou farmacêutico. Leia sempre a bula.