Hidradenite Supurativa

CID 10 – L73.2

A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crônica, recorrente e debilitante da pele, caracterizada pelo surgimento de nódulos dolorosos, abscessos profundos, fístulas e cicatrizes fibrosas. As lesões acometem preferencialmente áreas ricas em glândulas apócrinas e sujeitas a atrito e oclusão, como axilas, regiões inguinais, perineal, perianal, inframamária e glútea. Trata-se de uma condição de curso prolongado, com impacto significativo na qualidade de vida, na saúde mental e no funcionamento social dos pacientes.

A fisiopatologia da hidradenite supurativa é complexa e ainda não completamente elucidada. Atualmente, sabe-se que o evento inicial da doença não é uma infecção primária das glândulas apócrinas, mas sim a oclusão do folículo piloso. O processo começa com hiperqueratinização do infundíbulo folicular, levando à obstrução, dilatação progressiva do folículo e, posteriormente, à ruptura da sua parede. Essa ruptura libera queratina, bactérias e debris celulares para a derme adjacente, desencadeando uma intensa resposta inflamatória local. Como consequência, ocorre formação de abscessos recorrentes, trajetos fistulosos e fibrose, perpetuando o processo inflamatório crônico característico da doença.

Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento e a gravidade da hidradenite supurativa, incluindo predisposição genética, influência hormonal e alterações imunológicas. A obesidade e o tabagismo são reconhecidos como importantes fatores agravantes, associados a maior frequência de surtos, maior extensão das lesões e pior resposta terapêutica. Apesar dos avanços no entendimento da doença, sua fisiopatologia permanece multifatorial e incompletamente compreendida, o que justifica a dificuldade no manejo e a necessidade de abordagem individualizada e multidisciplinar.

O quadro clínico da hidradenite supurativa é marcado por lesões inflamatórias recorrentes, dolorosas e de evolução crônica. A apresentação clínica é variável e depende do estágio da doença, podendo evoluir ao longo do tempo de formas leves a graves, com importante impacto funcional e psicossocial. Inicialmente, a doença manifesta-se por nódulos subcutâneos dolorosos, profundos e inflamatórios, muitas vezes confundidos com furúnculos. Esses nódulos podem regredir espontaneamente ou evoluir para abscessos, que frequentemente drenam secreção purulenta de odor fétido. Com a recorrência dos episódios inflamatórios, ocorre a formação de trajetos fistulosos intercomunicantes e cicatrizes fibrosas espessas, levando a deformidades locais, limitação de movimentos e dor crônica.

As lesões tendem a ser recorrentes na mesma região anatômica, característica típica da hidradenite supurativa, e geralmente apresentam curso flutuante, com períodos de exacerbação e remissão parcial. Sintomas locais como dor intensa, sensação de pressão, calor e edema são frequentes.

Em casos mais avançados, o quadro clínico pode se estender para múltiplas regiões, com envolvimento bilateral, inflamação persistente e drenagem contínua de secreção. A hidradenite supurativa é primariamente uma doença cutânea, e assim, sintomas sistêmicos como febre e mal-estar são incomuns e, quando presentes, geralmente indicam infecção secundária ou complicações associadas. Além das manifestações físicas, a hidradenite supurativa está fortemente associada a repercussões psicossociais importantes, incluindo ansiedade, depressão, isolamento social, comprometimento da vida sexual e redução significativa da qualidade de vida.

A classificação mais utilizada para a hidradenite supurativa é a classificação de Hurley, que tem como objetivo estratificar a gravidade da doença com base nas características clínicas das lesões, na presença de recorrência, formação de fístulas e cicatrizes, e na extensão do acometimento cutâneo. Essa classificação é amplamente empregada na prática clínica por sua simplicidade e utilidade na definição da conduta terapêutica.

A hidradenite supurativa em estágio I, caracteriza-se pela presença de nódulos inflamatórios ou abscessos isolados, recorrentes, sem formação de trajetos fistulosos e sem cicatrizes permanentes. As lesões costumam ser localizadas e intermitentes, com períodos de remissão completa entre os episódios inflamatórios. Comumente, nesse estádio é observado nódulo de 0,5 a 2 cm, arredondado, único, profundo, doloroso, sem área de necrose central em região intertriginosa. Evolui geralmente com resolução espontânea, podendo persistir como nódulo endurecido com inflamação recorrente, mas sem evidência de supuração. Cerca de 55-70% dos casos permanecem nesse estádio.

O estágio II é definido pela ocorrência de abscessos recorrentes associados à formação de trajetos fistulosos e cicatrizes, porém de maneira limitada e com áreas afetadas ainda relativamente separadas. As lesões tornam-se mais persistentes, dolorosas e extensas, podendo coexistir múltiplos focos inflamatórios na mesma região anatômica.

O estágio III representa a forma mais grave da doença e caracteriza-se por envolvimento difuso de uma ou mais regiões anatômicas, com múltiplos trajetos fistulosos interconectados, abscessos extensos, inflamação crônica e cicatrização fibrosa exuberante, caracterizada por placas endurecidas com nódulos e fístulas ativas, que podem levar até mesmo à diminuição da mobilidade de membros e obstrução linfática. Nesse estágio, há drenagem persistente de secreção purulenta, dor crônica intensa e importante limitação funcional, além de impacto significativo na qualidade de vida.

A classificação de Hurley, embora não avalie atividade inflamatória atual ou número exato de lesões, é fundamental para orientar o tratamento, avaliar prognóstico e padronizar a comunicação entre profissionais de saúde, sendo especialment

O diagnóstico da hidradenite supurativa é essencialmente clínico, baseado na história do paciente e no exame físico, não havendo, na maioria dos casos, necessidade de exames laboratoriais ou de imagem para confirmação. Para o diagnóstico, três critérios clínicos fundamentais devem estar presentes: lesões típicas, localização característica e curso crônico ou recorrente da doença.

Exames complementares não são rotineiramente necessários, mas podem ser utilizados em situações específicas. A ultrassonografia de partes moles pode auxiliar na identificação de abscessos profundos e trajetos fistulosos subclínicos, especialmente em fases iniciais da doença. A ressonância magnética é indicada em casos extensos ou perianais, principalmente quando há suspeita de comprometimento profundo ou necessidade de planejamento cirúrgico. Culturas de secreção podem ser realizadas apenas em casos suspeitos de infecção secundária ou falha terapêutica, uma vez que a hidradenite supurativa não é primariamente uma doença infecciosa.

O diagnóstico diferencial da hidradenite supurativa é amplo e inclui diversas condições dermatológicas e infecciosas. Devem ser considerados furunculose recorrente, que geralmente apresenta lesões mais superficiais, isoladas e de origem infecciosa estafilocócica, sem formação de fístulas crônicas. Abscessos cutâneos simples tendem a ser eventos únicos e não recorrentes. Acne conglobata, pode cursar com nódulos e cicatrizes, porém acometem predominantemente face, dorso e tórax. Doença de Crohn perianal deve ser lembrada nos casos com fístulas perianais complexas, sendo diferenciada pela presença de sintomas gastrointestinais e achados endoscópicos. Outras condições incluem cistos epidermoides, linfogranuloma venéreo, tuberculose cutânea, actinomicose, neoplasias cutâneas e pioderma gangrenoso, especialmente em apresentações atípicas ou de difícil controle.

O objetivo do tratamento da hidradenite supurativa consiste em prevenir o aparecimento de novas lesões, reduzir a extensão e a progressão das lesões existentes, além de prevenir a formação de cicatrizes e trajetos fistulosos, especialmente nas formas mais extensas da doença. O planejamento terapêutico deve ser sempre individualizado, levando em consideração a frequência dos surtos, a intensidade da dor, a localização das lesões, a gravidade clínica, o estadiamento da doença, as preferências do paciente e a resposta a tratamentos prévios.

Até o momento, não existe cura definitiva para a hidradenite supurativa. Dessa forma, as medidas comportamentais e gerais são fundamentais em todos os estágios e incluem a cessação do tabagismo, controle do peso corporal, uso de sabonetes antissépticos, preferência por absorventes internos em vez de externos, além da redução de traumas locais. Deve-se evitar tricotomia com lâmina ou cera, exposição ao calor, umidade, fricção das roupas e sudorese excessiva, fatores que agravam a inflamação local. Ainda como parte das medidas gerais, recomenda-se orientar adesão a uma dieta de baixa carga glicêmica. Em pacientes com sobrepeso, resistência insulínica ou tendência à hiperglicemia, pode-se considerar o uso de metformina, geralmente na dose de 500 mg uma a duas vezes ao dia, com o objetivo de melhorar a sensibilidade insulínica. Essa abordagem tem relevância pelo impacto metabólico e pela possível modulação de receptores androgênicos, especialmente em mulheres.

Nos estádios leves (Hurley I), caracterizados por nódulos inflamatórios isolados, sem formação de fístulas ou cicatrizes, o tratamento costuma responder bem à terapia tópica, com destaque para a clindamicina tópica a 1%, aplicada duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas. Em lesões inflamatórias dolorosas e localizadas, pode-se lançar mão de corticosteroides intralesionais, visando redução rápida da dor e do edema, como por exemplo, acetato de triancinolona 10mg/ml, injetar 0,5 a 1 ml via intralesional. Na doença persistente, pode-se usar a antibioticoterapia sistêmica por sete a dez dias. A terapia antiandrogênica, como drospirenona e etinilsestradiol, mostrou-se benéfica em alguns estudos. O uso adjuvante de gluconato de Zinco, vitamina C e vitamina D3 também se mostrou favorável, podendo ser iniciado em qualquer momento do diagnóstico, por estarem associados à prevenção de novas lesões.

Nos estádios moderados (Hurley II), nos quais há abscessos recorrentes, múltiplas lesões e início de formação de trajetos fistulosos, o tratamento farmacológico sistêmico é geralmente necessário. A terapia intralesional, a terapia antiandrogênica e preventiva descrita no estádio anterior, também tem benefício. Já em relação a antibioticoterapia sistêmica, preconiza-se o uso de amoxicilina e clavulanato 500/125mg, com dose de ataque de 3g no primeiro dia; associada a clindamicina 300mg via oral, 2x/dia com ou sem rifampicina via oral, 2x/dia por 3 meses. Há, também, outras medicações a serem consideradas, como uso de sulfametoxazol-trimetoprim, dapsona ou a combinação entre rifampicina, moxifloxacino e metronidazol. A medicação de manutenção deverá ser a doxiciclina ou minociclina 100 mg 2x/dia.

De modo geral, os estádios I e II da hidradenite supurativa tendem a responder adequadamente ao tratamento farmacológico, sobretudo quando associado a medidas comportamentais e a seguimento clínico regular. Nos casos graves, correspondentes ao estádio III de Hurley, o tratamento clínico isolado costuma ser insuficiente, sendo frequentemente necessária a intervenção cirúrgica. As abordagens cirúrgicas podem incluir drenagem de abscessos agudos, deroofing de trajetos fistulosos ou excisão ampla das áreas acometidas. No período pré-operatório, é fundamental o adequado preparo do paciente com terapias de ação anti-inflamatória, visando reduzir a atividade inflamatória local e otimizar os resultados cirúrgicos. Na presença de celulite associada, está indicada antibioticoterapia sistêmica, geralmente com clindamicina 300 mg por via oral, duas vezes ao dia, associada à rifampicina 300 mg por via oral, duas vezes ao dia. Após o controle do processo infeccioso, podem ser utilizados corticosteroides sistêmicos, como a prednisona na dose de 1 mg/kg/dia, bem como terapias adjuvantes para manutenção, incluindo doxiciclina (100 a 200 mg/dia), dapsona (100 mg/dia), gluconato de zinco (50 a 90 mg/dia) e antiandrogênicos.

Paralelamente, o uso de imunobiológicos pode ser indicado, com destaque para o adalimumabe, um inibidor do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) aprovado para o tratamento da hidradenite supurativa, sobretudo nos casos moderados a graves refratários à terapia convencional. Esses agentes contribuem para a redução do edema, da inflamação e do exsudato, sendo úteis tanto no controle da doença quanto na preparação pré-operatória, facilitando a abordagem cirúrgica e melhorando os desfechos clínicos.

Por fim, o manejo da hidradenite supurativa deve ser multidisciplinar, envolvendo dermatologia, cirurgia, ginecologia ou coloproctologia, além de suporte psicológico, considerando o impacto significativo da doença na qualidade de vida, saúde mental e funcionalidade dos pacientes.

Entre as possibilidades de Educação Continuada do IDOMED para médicos interessados em aprofundar sua formação no cuidado à saúde da mulher está a Pós-Graduação em Ginecologia Ambulatorial. Entre seus diferenciais estão o modelo híbrido, as atividades práticas presenciais supervisionadas com pacientes reais e o contato com procedimentos e situações clínicas da rotina ginecológica em ambulatórios e unidades de saúde parceiras.

• Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF-UFRJ

• Prof. responsável pela disciplina de Saúde da Mulher da Universidade Estácio de Sá - Campus Cittá América

• Coordenadora Nacional dos Cursos de Pós-graduação em Ginecologia do IDOMED
• Membro Titular (Cadeira 81) da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

• Membro Titular da ISSVD - International Society for the Study of Vulvaginal Disease.
• Diretora da SGORJ e da ABPTGIC.

• Membro do Conselho Editorial da Revista Femina (Publicação da Febrasgo), do JBG (Jornal Brasileiro de Ginecologia) e da Revista Gestão em Saúde da Editora DOC.

• Ginecologista - Obstetra

• Professora de Propedêutica da UNESA - Campus Cittá América

• Pós-graduação em Ginecologia Endócrina

• Mestranda da UFRJ

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