Hipertensão Arterial Sistêmica: uma atualização segundo as últimas diretrizes da American Heart Association (AHA) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

CID 10 - I10

As novas diretrizes enfatizam e reafirmam a importância do diagnóstico precoce, do controle mais rigoroso e da estratificação precisa da hipertensão arterial sistêmica (HAS) como determinantes do risco cardiovascular global.

A AHA/ACC 2025 mantém a classificação de hipertensão introduzida em 2017, mas com ajustes conceituais baseados em novas evidências de risco.

Assim:

· a pressão arterial normal é definida como <120/80 mmHg;

· a PA elevada como 120–129/<80 mmHg;

· a hipertensão estágio 1 inicia-se em 130–139/80–89 mmHg;

· a hipertensão estágio 2 é diagnosticada quando a PA é ≥140/90 mmHg.

A SBC 2025, por sua vez, adota um modelo híbrido, mantendo o ponto de corte diagnóstico ≥140/90 mmHg, mas reconhecendo a importância prognóstica de níveis tensionais entre 130–139/80–89 mmHg, denominando esse grupo como pré-hipertensão de alto risco.

Essa conciliação visa evitar o sobrediagnóstico, mas também estimular medidas preventivas intensificadas nos indivíduos com risco global elevado, diabéticos, renais crônicos ou com doença cardiovascular estabelecida.

· Em adultos jovens e de meia-idade sem comorbidades significativas, o alvo é <130/80 mmHg.

· Em idosos robustos, a meta é <140/80 mmHg, desde que tolerado.

· Para portadores de doença renal crônica, diabetes mellitus ou doença aterosclerótica, o objetivo é <130/80 mmHg.

Um ponto enfatizado pela AHA 2025 é a individualização do tratamento com base em risco absoluto de eventos, e não apenas nos valores pressóricos. Já a SBC 2025 reforça a integração com o escore de risco global brasileiro (ERB-CV), ferramenta adaptada à realidade epidemiológica nacional.

As novas diretrizes valorizam ainda mais o manejo não medicamentoso como base de toda a terapêutica anti-hipertensiva. A AHA 2025 amplia o conceito de “saúde cardiovascular ideal” (Life’s Essential 8), que inclui:

· alimentação equilibrada

· atividade física regular

· sono adequado

· controle ponderal

· não tabagismo

· níveis normais de lipídios

· glicose e pressão arterial.

Esse conceito passa a ser central na prevenção e manutenção da normotensão

· Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica em frutas, verduras, laticínios desnatados, grãos integrais e pobre em sódio e gorduras saturadas.

· Redução de sódio: limite máximo de 1.500 mg/dia, embora reduções graduais até 2.300 mg já mostrem benefícios.

· Aumento da ingestão de potássio (exceto em portadores de doença renal avançada): 3.500 a 5.000 mg/dia por alimentos naturais.

· Atividade física: recomendação de pelo menos 150 minutos/semana de atividade aeróbica moderada ou 75 minutos de atividade intensa, com inclusão de exercícios resistidos 2–3 vezes/semana.

· Redução do consumo de álcool: no máximo 1 dose/dia para mulheres e 2 para homens, preferindo abstinência em hipertensos descontrolados. · Controle do sono e do estresse, incluindo mindfulness e terapia cognitivo-comportamental em casos de hipertensão lábil associada à ansiedade.

A diretriz brasileira SBC 2025 reforça o papel da mudança de estilo de vida como primeira linha terapêutica para todos os estágios, sobretudo na hipertensão estágio 1 sem comorbidades. O cálculo do risco cardiovascular global define a intensidade da intervenção e a necessidade de farmacoterapia precoce.

As diretrizes de 2025 enfatizam o conceito de tratamento combinado desde o início, especialmente em pacientes com níveis pressóricos ≥150/90 mmHg ou com alto risco cardiovascular. Segundo a AHA, o uso de combinações em dose fixa (single-pill combinations, SPC) é preferido, por aumentar a adesão e facilitar o controle pressórico. Essa abordagem é também recomendada pela SBC, que coloca as SPC como padrão-ouro para o tratamento inicial.

1. Diuréticos tiazídicos ou tiazídico-like (clortalidona e indapamida, preferidos por maior duração de ação e evidência de redução de eventos).
2. Inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA), sendo os BRA preferidos quando há intolerância à tosse.
3. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), especialmente as diidropiridinas como anlodipino e felodipino.
4. Betabloqueadores: indicados como terapia de escolha em situações específicas — pós-infarto, insuficiência cardíaca, taquiarritmias — mas não como primeira linha para todos os pacientes.

A SBC 2025 reforça a importância da titulação rápida, com reavaliação em até 4 semanas, e, caso a meta não seja atingida, intensificação com dupla ou tripla terapia fixa. O uso de espironolactona como quarto agente em hipertensão resistente permanece forte, respaldado pelos estudos PATHWAY-2 e posteriores análises da AHA 2025.

· Em idosos frágeis, recomenda-se iniciar com monoterapia e monitorar hipotensão ortostática.

· Em afrodescendentes, a resposta é melhor com diuréticos tiazídicos e BCC.

· Em gestantes, as drogas de escolha continuam sendo metildopa, labetalol e nifedipino.

A AHA 2025 e a SBC 2025 ampliam o entendimento dos fenótipos clínicos da hipertensão, reconhecendo que a variabilidade pressórica e os diferentes padrões de resposta terapêutica impactam fortemente o risco cardiovascular.

A hipertensão resistente (HR) é redefinida como pressão arterial acima da meta apesar do uso de três fármacos de classes diferentes em doses otimizadas, incluindo um diurético tiazídico-like. A hipertensão refratária é aquela não controlada mesmo com cinco ou mais agentes, incluindo antagonista mineralocorticoide.

As novas diretrizes enfatizam a necessidade de confirmar a adesão ao tratamento, investigar causas secundárias e usar métodos de monitorização ambulatorial (MAPA ou MRPA) para excluir o efeito do avental branco. A hipertensão mascarada (PA normal no consultório e elevada em casa) é reconhecida como altamente prevalente e de prognóstico semelhante ao da hipertensão sustentada, devendo ser rastreada sistematicamente, sobretudo em pacientes com diabetes, doença renal crônica e síndrome metabólica.

· Exclusão de pseudo-hipertensão (manguito inadequado ou má técnica).

· Avaliação da adesão (contagem de comprimidos, farmácia, dosagem plasmática quando disponível).

· Pesquisa de causas secundárias: apneia obstrutiva do sono, hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal, feocromocitoma, síndrome de Cushing e doença renal parenquimatosa.

A grande inovação da AHA 2025 é a introdução do conceito de “hipertensão de controle difícil” (difficult-to-control hypertension), um estado intermediário entre o não controle por inércia terapêutica e a hipertensão refratária verdadeira, no qual o paciente necessita de ajustes frequentes, monitorização intensiva e abordagem multidisciplinar.

As diretrizes de 2025 destacam a incorporação de novas tecnologias digitais, ferramentas de inteligência artificial aplicada ao diagnóstico e monitorização contínua da pressão arterial como tendências consolidadas. A AHA 2025 reconhece os dispositivos vestíveis validados (wearables) como instrumentos de rastreamento populacional e de acompanhamento terapêutico, desde que certificados pela FDA e correlacionados com medições clínicas convencionais. A telemonitorização domiciliar, integrada a prontuários eletrônicos, melhora a adesão e permite ajustes precoces.

A SBC 2025 acompanha esse movimento com a criação do conceito de “hipertensão conectada”, incentivando o uso de plataformas digitais para o autocontrole da pressão arterial, educação do paciente e integração com equipes multiprofissionais.

Em relação a terapias emergentes, a AHA 2025 menciona a denervação simpática renal como opção para casos de hipertensão resistente refratária, baseada em novos ensaios (RADIANCE II e SPYRAL HTN-ON MED) que demonstraram reduções sustentadas de até 10 mmHg em PA sistólica ambulatorial. A SBC reconhece o método, mas recomenda sua indicação apenas em centros de referência e sob protocolo ético.

Outro avanço importante é o reposicionamento da espironolactona e dos inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) como agentes anti-hipertensivos complementares em pacientes com hipertensão associada a insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, evidenciando benefícios adicionais na redução de eventos cardiovasculares maiores.

O futuro próximo enfatiza, ainda, a abordagem integrada por sistemas, considerando o eixo cérebro-coração-rim e o papel da disfunção endotelial, inflamação vascular e microbiota intestinal na gênese da hipertensão. Esse paradigma rompe com o modelo puramente hemodinâmico e favorece terapias personalizadas

Dominar o manejo da hipertensão arterial sistêmica, à luz das novas diretrizes, é essencial para a prática clínica contemporânea. Se você deseja aprofundar seus conhecimentos e aprimorar sua tomada de decisão clínica, conheça o Fellowship em Clínica Médica - Badim e a Pós-Graduação em Endocrinologia e Metabologia do IDOMED, programas voltados à formação médica atualizada e baseada em evidências.

Mauricio Cunha Forneiro | CRM 52-560861

· Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

· Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional Rio de Janeiro (SBCM).

· Coordenador do Serviço de Clínica Médica e Endocrinologia do Hospital Badim - Rede D’Or São Luiz.

· Coordenador e Professor da Pós-Graduação de Clínica Médica e Endocrinologia da Universidade Estácio - IDOMED.

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