Insuficiência arterial crônica

CID-10 I70.2

A insuficiência arterial crônica, também denominada doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), é fortemente relacionada à presença de fatores de risco clássicos para aterosclerose. Entre eles, destaca-se o tabagismo, frequentemente citado como o mais importante em estudos epidemiológicos.

Outros fatores relevantes incluem idade avançada, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemias. Pacientes com múltiplos fatores de risco apresentam maior probabilidade de desenvolver manifestações clínicas da doença, além de envolvimento vascular em outros territórios, incluindo doença arterial coronariana e cerebrovascular.

A principal etiologia da insuficiência arterial crônica é a aterosclerose, culminando em estenose e/ou obstrução das artérias dos membros inferiores. Menos frequentemente, a condição pode ocorrer por doenças não ateroscleróticas, como arterites — a exemplo da tromboangeíte obliterante ou doença de Buerger, mais comum em jovens tabagistas —, anomalias vasculares congênitas e displasias fibromusculares.

A insuficiência arterial crônica é caracterizada pela evolução progressiva e lenta da obstrução, permitindo o desenvolvimento de circulação colateral. Isso resulta em sintomas como a claudicação intermitente, que pode evoluir até manifestações graves, como dor em repouso e lesões tróficas.

Por outro lado, a insuficiência arterial aguda ocorre por trombose, geralmente em lesão preexistente de DAOP, ou por embolia arterial, geralmente de fonte cardíaca, como na fibrilação atrial. O quadro é abrupto, sem tempo para o desenvolvimento de circulação colateral.

A fisiopatologia aguda envolve a interrupção súbita do fluxo arterial, predispondo à necrose tecidual rápida, enquanto a forma crônica progride lentamente, permitindo adaptações compensatórias, mas levando a sofrimento vascular persistente.

O principal sintoma da insuficiência arterial crônica é a claudicação intermitente, definida como uma dor de localização distal à obstrução, precipitada pela deambulação e aliviada pelo repouso.

A dor apresenta padrão em queimação ou constritivo na massa muscular envolvida, e sua intensidade pode categorizar o grau de obstrução: claudicação leve, após longas distâncias; moderada; ou grave, após pequenas distâncias e podendo evoluir para dor em repouso.

A progressão do quadro pode incluir dor noturna ou em repouso, sugerindo isquemia crítica, além da presença de úlceras ou gangrena.

• palpação dos pulsos arteriais femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso;

• identificação de pulsos reduzidos ou ausentes;

• comparação bilateral dos pulsos;

• inspeção de alterações cutâneas, como pele atrófica, ausência de pelos e coloração pálida e brilhante;

• pesquisa de lesões tróficas, como úlceras secas e dolorosas, tipicamente localizadas em regiões distais, como o maléolo lateral e as extremidades dos dedos.

Os testes semiológicos podem incluir a elevação do membro, conhecida como teste de Buerger. Observa-se a ocorrência de palidez exagerada ou tempo prolongado para o retorno do enchimento capilar ao abaixar novamente o membro.

O diagnóstico é primeiramente clínico, mas os exames complementares são importantes para confirmar a doença, avaliar sua extensão e planejar o tratamento.

O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é o método não invasivo padrão para triagem e estratificação. O valor é calculado dividindo-se a pressão sistólica no tornozelo pela pressão sistólica braquial.

Os resultados podem ser interpretados da seguinte forma:

• valores entre 0,9 e 1,3 são considerados normais;

• valores entre 0,5 e 0,9 sugerem DAOP com claudicação;

• valores inferiores a 0,5 caracterizam isquemia crítica.

O ultrassom Doppler arterial permite a avaliação anatômica e hemodinâmica das lesões, sendo exame de primeira linha para o planejamento cirúrgico ou endovascular.

A angiotomografia e a angiorressonância detalham o mapa vascular, principalmente para o planejamento de intervenções, enquanto a arteriografia convencional é reservada para situações em que o cateterismo diagnóstico será complementado por tratamento endovascular.

Para pacientes com DAOP sem isquemia crítica, com ITB superior a 0,5 e claudicação, prevalecem as medidas clínicas:

• controle rigoroso dos fatores de risco, com interrupção definitiva do tabagismo e controle da pressão arterial, da glicemia e das dislipidemias;

• promoção de atividade física supervisionada, principalmente caminhada regular, estimulando a circulação colateral e melhorando o limiar de claudicação;

• tratamento farmacológico com ácido acetilsalicílico para prevenção de eventos trombóticos, cilostazol, quando não houver contraindicações, para melhora dos sintomas de claudicação, e estatinas para redução do risco cardiovascular global;

• acompanhamento clínico frequente, monitorando sintomas e sinais de progressão da doença.

A intervenção cirúrgica ou endovascular é indicada na falha do tratamento clínico ou na progressão para isquemia crítica.

A isquemia crítica é caracterizada por dor persistente em repouso, úlceras isquêmicas, gangrena localizada ou ITB inferior a 0,5. Nesses casos, existe risco iminente de perda do membro e maior mortalidade cardiovascular.

• a revascularização do membro afetado deve ser priorizada;

• a escolha pode ocorrer entre a técnica cirúrgica convencional, com bypass e enxerto autólogo ou sintético, e a técnica endovascular, com angioplastia transluminal associada ou não ao implante de stent;

• a decisão depende da anatomia e extensão das lesões, das comorbidades do paciente e da experiência da equipe;

• técnicas endovasculares são preferidas para lesões curtas e localizações acessíveis, reservando-se a cirurgia aberta para lesões extensas ou para o acometimento de múltiplos segmentos;

• o controle das infecções e o tratamento das lesões tróficas também compõem a estratégia, mas devem ocorrer após o restabelecimento do fluxo arterial.

Em casos irreversíveis, nos quais não é possível realizar a revascularização ou o membro é considerado inviável, a amputação pode ser necessária.

Os procedimentos são selecionados conforme a extensão, a localização e a gravidade das lesões.

O bypass femoropoplíteo ou femorotibial com enxerto autólogo, utilizando a veia safena, é o padrão-ouro para lesões extensas dos membros inferiores. Enxertos sintéticos podem ser utilizados na ausência de veias autólogas adequadas.

A angioplastia transluminal percutânea com balão, associada ou não ao implante de stent, é apropriada para estenoses curtas ou lesões localizadas. Esses procedimentos apresentam menor risco perioperatório, principalmente em pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades.

Em situações refratárias, associadas a necrose extensa não passível de recuperação, pode ser necessária a realização de amputação maior ou menor.

Debridamentos e amputações parciais devem ser executados somente após a revascularização adequada do membro, visando favorecer a cicatrização.

As úlceras arteriais apresentam aspecto seco, bordas regulares, fundo pálido ou necrótico e são extremamente dolorosas. Localizam-se habitualmente em regiões distais, como pontas dos dedos, maléolo lateral ou áreas de pressão.

Apresentam pouco exsudato e estão associadas a outros sinais de isquemia, como pele fria e polida, ausência de pelos e pulsos reduzidos ou ausentes.

As úlceras venosas, por outro lado, são geralmente úmidas, pouco dolorosas, localizadas na região medial do tornozelo, próximo ao maléolo medial, e apresentam margens irregulares. Também estão associadas a edema, pigmentação ocre e outros sinais de insuficiência venosa crônica.

O tratamento das úlceras arteriais envolve, primordialmente, a revascularização do membro. Após o restabelecimento do fluxo, podem ser instituídos debridamento cirúrgico das áreas necróticas, curativos, controle rigoroso de infecções secundárias, uso de antibióticos quando indicado e suporte nutricional.

Em casos irreversíveis, a amputação parcial ou total do membro pode ser necessária.

As úlceras venosas se beneficiam de medidas como elastocompressão, com meias ou bota de Unna, elevação dos membros e, quando indicadas, intervenções nas veias acometidas.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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