Abdome agudo obstrutivo

CID-10 R10

A classificação do abdome agudo obstrutivo pode ser realizada sob diferentes perspectivas, seguindo critérios anatômicos e de gravidade clínica.

Quanto à localização anatômica, é imperativo distinguir entre obstrução alta e baixa. A válvula ileocecal é o marco divisor: obstruções acima dela são consideradas altas, intestino delgado, enquanto abaixo, são baixas, cólon. A distinção é fundamental, pois repercute na clínica e evolução: obstruções altas tendem a causar distensão central, vômitos precoces e mais pronunciados, enquanto as baixas manifestam maior distensão abdominal periférica e prisão de ventre acentuada, com parada de eliminação de flatos e fezes.

Outra classificação refere-se à presença ou ausência de complicações: obstruções não complicadas, simples distensão e sinais obstrutivos, versus complicadas, sofrimento isquêmico de alça, perfuração, peritonite ou sepse.

Na análise etiológica, destacam-se as causas mecânicas e funcionais, não mecânicas. Entre as causas mecânicas, as aderências, bridas, são responsáveis por cerca de 60% a 70% dos casos gerais e até 80% das obstruções de delgado, especialmente em pacientes com cirurgia abdominal prévia.

O câncer colorretal se configura como a segunda principal etiologia, predominando em pacientes idosos, principalmente no cólon esquerdo. Outras etiologias mecânicas relevantes incluem hérnias estranguladas, inguinais, femorais e incisionais, volvo de sigmoide, íleo biliar, intussuscepção, especialmente em crianças, e obstrução por corpos estranhos ou parasitoses, como ascaridíase.

Já entre as causas não mecânicas, destacam-se o íleo paralítico, ou adinâmico, e a síndrome de Ogilvie, pseudo-obstrução aguda do cólon, ambos resultantes de perda ou grave redução da motilidade intestinal.

A apresentação clínica clássica compõe-se de dor abdominal de padrão em cólica, náuseas, vômitos, mais precoces em obstruções altas, distensão abdominal, sobretudo perceptível em obstrução baixa, além de parada de eliminação de flatos e fezes. O exame físico pode revelar distensão abdominal, hipertimpanismo, ruídos hidroaéreos aumentados ou, nos casos avançados, diminuição da peristalse intestinal. Sinais de irritação peritoneal levantam suspeita de complicação.

No suporte diagnóstico, os exames de imagem são essenciais. O raio X de abdome, em ortostase e decúbito, é o exame inicial: na obstrução de delgado, alta, observam-se alças centrais dilatadas, níveis hidroaéreos em degraus e empilhamento de moedas; na obstrução de cólon, baixa, as alças distendidas se dispõem perifericamente, apresentam haustrações evidentes, e pode-se notar distensão colônica maciça e ausência de gás retal.

A tomografia computadorizada de abdome, TC, apresenta sensibilidade e especificidade superiores, auxiliando não apenas na confirmação da obstrução, mas sobretudo na identificação da sua causa, do segmento acometido, da presença de complicações, como sofrimento isquêmico, alça fechada ou perfuração, e do ponto exato de transição.

As bridas acometem majoritariamente pacientes mais jovens, com história de cirurgia abdominal prévia, início agudo dos sintomas e padrão típico de obstrução alta, sem sinais prévios de alteração do hábito intestinal. O quadro se inicia subitamente, frequentemente sem sintomas antecedentes.

Em contrapartida, a obstrução por câncer colorretal ocorre em pacientes com idade superior a 60 anos, sem história de laparotomias anteriores, e costuma ser precedida por sintomas prodrômicos: alteração do hábito intestinal, emagrecimento progressivo, episódios de sangramento digestivo baixo e piora insidiosa do quadro obstrutivo, frequentemente já instalado. No exame físico, há maior distensão periférica do abdome. Na TC, destaca-se a visualização de uma massa tumoral causando estenose e afilamento abrupto do cólon, usualmente no cólon sigmoide ou descendente, além de eventual heterogeneidade tumoral e linfonodomegalia regional.

No caso de bridas, não é identificada massa; pode-se observar o chamado “ponto de transição” entre alças dilatadas e colapsadas, sem lesão estrutural visível.

Na hérnia encarcerada, além do quadro clínico obstrutivo, nota-se abaulamento local doloroso, irredutível e frequentemente associado a sinais inflamatórios locais. No raio-X, a obstrução pode ter características anatômicas variáveis, dependendo do segmento acometido; a TC pode mostrar alça encarcerada hipertrofiada no trajeto herniário.

O volvo de sigmoide manifesta-se clinicamente com distensão abdominal progressiva e acentuada, constipação de longa data, podendo evoluir com dor súbita e intensa. A radiografia mostra a clássica imagem em “grão de café” ou “U invertido”, e a TC confirma o diagnóstico, evidenciando torção do mesossigmoide.

O íleo biliar ocorre predominantemente em idosos, frequentemente mulheres, e está associado a quadro obstrutivo com história de colelitíase. A TC revela a tríade de Rigler: aerobilia, ar nas vias biliares, cálculo ectópico, impactado usualmente na válvula ileocecal, e distensão de alças de delgado.

Na intussuscepção, mais comum em crianças, a TC mostra a imagem em “alvo” ou “salsicha”.

O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo não mecânico, fisiológico, deve ser aventado diante de pacientes sem história de causa estrutural e sem identificação de ponto de obstrução à imagem.

O íleo paralítico é típico do pós-operatório de cirurgias abdominais, traumas, infecções sistêmicas graves, uso de drogas opiáceas ou distúrbios hidroeletrolíticos, como hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.

Na clínica, ocorre distensão abdominal e parada de trânsito intestinal, porém sem peritonismo ou sinais de sofrimento vascular. O exame de imagem revela dilatação difusa de alças, de localização variável, delgado e/ou cólon, sem ponto de transição ou lesão ocupando espaço.

A síndrome de Ogilvie, pseudo-obstrução aguda do cólon, é suspeitada em pacientes graves, com comorbidades neurológicas ou cardiopulmonares, sobretudo em ambiente hospitalar e em UTI. Os pacientes apresentam intenso aumento do volume abdominal, parada da eliminação de fezes e flatos, sendo o cólon o segmento mais acometido, principalmente o ceco e o cólon ascendente. Ao exame de imagem, há importante distensão colônica, frequentemente maior que 10 a 12 cm de diâmetro no ceco, sem lesão mecânica.

O tratamento clínico do abdome agudo obstrutivo está indicado principalmente na suspeita de obstrução por bridas, em situações de obstrução sem sinais de gravidade, como peritonite, complicação isquêmica, necrose intestinal ou perfuração, ou instabilidade hemodinâmica. Os pacientes que se apresentam estáveis, afebris, com ausência de irritação peritoneal ao exame físico e cujos exames laboratoriais e de imagem não sugerem complicações, são candidatos à abordagem conservadora inicial.

Entre as causas em que o tratamento clínico é preferido destacam-se as bridas e aderências, particularmente se não houver sinais de obstrução completa e de sofrimento de alça. O manejo consiste em jejum absoluto, descompressão gástrica com sonda nasogástrica, reposição volêmica rigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e monitorização clínica e laboratorial intensiva, mantendo-se a abstinência alimentar até evidências de resolução do quadro.

O tempo de observação costuma variar entre 24 e 48 horas, com reavaliações frequentes para detecção precoce de deterioração clínica.

A transição do tratamento clínico para o cirúrgico no abdome agudo obstrutivo deve ocorrer diante de sinais inequívocos de complicação ou deterioração clínica.

Os parâmetros que obrigam tal mudança incluem: surgimento de peritonite, sinais de irritação peritoneal, defesa muscular, dor à descompressão brusca, instabilidade hemodinâmica refratária à reposição, sinais radiológicos ou laboratoriais de sofrimento de alça, espessamento da parede intestinal, pneumoperitônio, pneumatose, leucocitose importante, acidose metabólica, elevação de lactato, ausência de resolução do quadro obstrutivo após 24 a 48 horas de tratamento clínico ou piora progressiva dos sintomas.

A persistência da distensão abdominal com agravamento do quadro geral também é indicativo de falha do manejo conservador. A tomografia computadorizada é fundamental nesse contexto para identificar etiologias e complicações, determinando o plano cirúrgico preciso.

A indicação de intervenção cirúrgica imediata é mandatória nos casos de obstrução intestinal associada a complicações como peritonite franca, sepse, instabilidade hemodinâmica, sinais de isquemia ou perfuração intestinal, pneumatose intestinal em imagem ou presença de ar livre no abdome.

Algumas etiologias impõem obrigatoriedade de intervenção precoce, como obstrução por neoplasia colorretal, hérnia estrangulada, íleo biliar ou volvo do intestino delgado com sinais de sofrimento de alça, uma vez que a reversão espontânea é improvável ou a progressão para necrose é rápida.

Nesses casos, a conduta cirúrgica consiste em abordagem exploratória, ressecção de segmentos inviáveis e/ou correção do fator causal, exérese tumoral, desobstrução herniária, enterotomia para extração de cálculo, entre outros, considerando fatores como estado clínico do paciente e características intraoperatórias das alças.

O tratamento do abdome agudo obstrutivo é diretamente condicionado à etiologia identificada. Em obstrução por bridas e aderências sem gravidade, predomina o tratamento clínico, conforme já descrito.

Na obstrução colônica por neoplasia, a abordagem definitiva é cirúrgica, podendo envolver ressecção segmentar, colectomia com anastomose primária ou colostomia em alça, a depender da viabilidade tecidual e das condições hemodinâmicas.

O manejo do volvo de sigmoide pode iniciar com colonoscopia descompressiva se não houver sinais de peritonite ou necrose, reservando a cirurgia para insucesso, recidiva ou complicação.

No íleo biliar, indica-se exploração cirúrgica com abertura da alça e retirada do cálculo impactado, podendo ser necessária enterectomia em casos de necrose. Hérnia estrangulada com sinais de obstrução impõe redução cirúrgica e avaliação de viabilidade das alças.

Portanto, cada diagnóstico etiológico estrutura o algoritmo terapêutico, sendo fundamental a individualização do manejo.

A obstrução intestinal não mecânica, de natureza fisiológica ou funcional, apresenta abordagem diferenciada. O íleo paralítico, caracterizado por paralisia temporária da motilidade intestinal, habitualmente no pós-operatório ou por distúrbios hidroeletrolíticos, exige medidas de suporte: jejum, hidratação adequada, correção de distúrbios metabólicos, interrupção de agentes precipitantes e mobilização precoce. Ao contrário da obstrução mecânica, não há papel para descompressão instrumental além da sonda nasogástrica, e a conduta é expectante, evitando intervenções invasivas enquanto não houver sinais de complicação. A conduta é progressivamente revista conforme o retorno da peristalse e o quadro clínico do paciente.

Na síndrome de Ogilvie, pseudo-obstrução colônica aguda, o tratamento inicial é também clínico, porém com nuances relacionadas ao desbalanço autonômico, detalhadas adiante.

A distinção terapêutica entre síndrome de Ogilvie e íleo paralítico baseia-se nos mecanismos fisiopatológicos subjacentes.

No íleo paralítico, predominam as condutas de suporte: jejum absoluto, sonda nasogástrica para descompressão, correção hidroeletrolítica, supressão de fármacos que reduzem a motilidade intestinal e incentivo à deambulação precoce. Não há, até o momento, terapêuticas farmacológicas específicas para reverter o íleo, e a sua resolução ocorre habitualmente de modo gradual com a restituição das condições clínicas basais.

Já na síndrome de Ogilvie, predominam medidas para restaurar o equilíbrio autonômico. Após confirmação diagnóstica por exames de imagem e exclusão de complicações, perfuração ou isquemia, busca-se identificar e cessar agentes precipitantes, otimizar a hidratação e corrigir distúrbios metabólicos. Em pacientes sem contraindicações, pode-se utilizar agentes farmacológicos como a neostigmina, anticolinesterásico, cujo efeito é promover incremento da atividade colinérgica e melhora da motilidade colônica. O uso de neostigmina exige monitorização rigorosa devido ao risco de complicações cardíacas.

Persistindo a dilatação colônica importante, maior que 10 a 12 cm de diâmetro do ceco, ou falha terapêutica medicamentosa, está indicado procedimento descompressivo, preferencialmente com colonoscopia descompressiva.

A intervenção cirúrgica na síndrome de Ogilvie reserva-se para insucesso das medidas clínicas e intervencionistas ou na presença de complicações, como perfuração ou necrose colônica. Portanto, o tratamento do íleo paralítico é essencialmente suporte, enquanto na síndrome de Ogilvie pode ser empregado tratamento farmacológico específico e/ou intervenção descompressiva, caso necessário.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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