Câncer de pâncreas: fatores de risco, diagnóstico e tratamento

CID-10: C25

O câncer de pâncreas mais comum é o adenocarcinoma ductal pancreático (Ca de Pâncreas), que representa 85-95% de todos os tumores pancreáticos malignos. Este é um dos cânceres mais letais, sendo a terceira causa de morte por câncer nos Estados Unidos e a sétima no mundo.

O Adeno Ca de Pâncreas é uma neoplasia epitelial derivada da árvore ductal pancreática, caracterizada histologicamente por estroma altamente desmoplásico (fibrótico) que envolve estruturas tubulares e ductiformes. Nas imagens, tipicamente se manifesta como uma massa mal definida e hipo-vasculares, causando obstrução ductal e envolvimento vascular.

Nos Estados Unidos, aproximadamente 60.000 novos casos são diagnosticados anualmente, com incidência crescente de 0,5-1,0% ao ano. O risco ao longo da vida é de aproximadamente 1,7%. A idade mediana ao diagnóstico é 71 anos, sendo mais comum em homens (5,5 por 100.000) do que em mulheres (4,0 por 100.000).

Incidência no Brasil a estimativa do triênio 2023–2025: ≈10.980 novos casos por ano, taxa de incidência estimada: cerca de 5,07 casos por 100.000 habitantes/ano, representa 2% de todos os cânceres diagnosticados no Brasil e ocupa a 14ª posição em frequência entre os tipos de câncer. Aproximadamente 11.800–12.000 mortes por ano por câncer de pâncreas no Brasil.

Na apresentação, 50% dos pacientes têm doença metastática, 30-35% têm doença localmente avançada não ressecável, e apenas 10-15% têm doença localizada ressecável. A sobrevida global em 5 anos é de apenas 10%, refletindo o diagnóstico tardio e a resistência ao tratamento.

• Tabagismo - principal fator de risco modificável (RR 1,8), responsável por 21% das mortes por câncer pancreático

• Obesidade - IMC elevado (RR 1,54)

• Diabetes mellitus - especialmente de início recente (RR 1,5)

• Consumo excessivo de álcool - mais de 30g/dia (RR 1,22)

• Pancreatite crônica - RR 13,3

• Mutações germinativas em BRCA1/2, PALB2, ATM (5-9% dos casos)

• Síndrome de Peutz-Jeghers (RR 132)

• Pancreatite hereditária (SIR 53)

• Síndrome de Lynch (RR 8,6-11)

• História familiar de câncer pancreático (≥2 parentes de primeiro grau: RR 6,4)

O Adeno Ca ductal de pâncreas desenvolve-se através de lesões precursoras chamadas neoplasias intraepiteliais pancreáticas (PanINs), com progressão gradual de baixo para alto grau. As alterações genéticas características incluem mutações em KRAS (>90% dos casos), TP53 (61-74%), CDKN2A (16-44%) e SMAD4 (20-22%). A mutação KRAS é o evento genético inicial e permanece ativa durante toda a progressão para câncer invasivo.

Os tumores malignos do pâncreas incluem principalmente neoplasias epiteliais e, menos frequentemente, tumores não epiteliais. O adenocarcinoma ductal pancreático representa 85-95% de todos os tumores pancreáticos malignos e é o tipo mais comum e letal.

Tumores de origem ductal (exócrina):

• Adenocarcinoma ductal pancreático- o tipo mais comum (75-92%).

• Variantes do adenocarcinoma ductal incluem adenocarcinoma adenoescamoso, carcinoma coloide, carcinoma hepatoide, carcinoma medular, carcinoma com células em anel de sinete, carcinoma indiferenciado com células gigantes tipo osteoclasto e carcinoma indiferenciado.

• Neoplasias císticas com potencial maligno ou invasivas:

• Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) com displasia de alto grau ou carcinoma invasivo associado.

• Neoplasia cística mucinosa (MCN) com displasia de alto grau ou cistadenocarcinoma mucinoso.

• Neoplasia cística serosa (SCN) - geralmente benigna, mas formas malignas raras existem.

Tumores de origem não ductal:

• Carcinoma de células acinares (ACC) - diferenciação acinar, com sobrevida mediana de 67,5 meses.

• Neoplasia pseudopapilar sólida (SPN) - sem linhagem celular discernível, excelente prognóstico com sobrevida de 5 anos de 97%.

• Pancreatoblastoma (PB) - diferenciação multifenotípica (acinar, endócrina e ductal), mais comum em crianças.

Tumores neuroendócrinos pancreáticos:

• Tumores neuroendócrinos pancreáticos bem diferenciados - classificados em grau 1, 2 ou 3 baseado no índice Ki-67 e contagem mitótica.

• Funcionantes (30-40%): insulinoma, gastrinoma, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma.

• Não funcionantes (60-70%).

• Carcinomas neuroendócrinos pancreáticos - pobremente diferenciados, comportamento agressivo.

• Neoplasias mistas neuroendócrinas-não neuroendócrinas.

• Sarcomas de tecidos moles

• Linfomas pancreáticos

• Plasmocitoma extramedular

• Paragangliomas

• Tumores metastáticos para o pâncreas (mama, pulmão, melanoma, carcinoma de células renais).

A classificação correta é fundamental, pois cada subtipo apresenta comportamento biológico, prognóstico e opções terapêuticas distintas.

O câncer de pâncreas apresenta distribuição anatômica característica, com 60-71% dos tumores localizados na cabeça do pâncreas, 13-15,5% no corpo e 13-17% na cauda. Utilizando-se os vasos mesentéricos superiores como limite de divisão da cabeça e corpo-cauda.

A localização tumoral influencia significativamente a apresentação clínica, ressecabilidade e estadiamento ao diagnóstico.

Os tumores periampulares são tumorações distintas, mas que apresentam características clínicas semelhantes e por isso são estudados em conjunto. São tumores do tipo adenocarcinomas que surgem dentro de 2 cm da papila duodenal maior (ampola de Vater) e incluem quatro tipos anatômicos principais: adenocarcinoma ductal pancreático, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma de papila ou ampular (CA de papila) e adenocarcinoma de duodeno. Adicionalmente, os adenocarcinomas ampulares são subdivididos histologicamente em subtipos intestinal e pancreatobiliar.

• Adenocarcinoma ductal pancreático: 66-82% - o tipo mais comum

• Colangiocarcinoma distal: 12-13%

• Adenocarcinoma ampular (CA de papila): 12-16%

• Adenocarcinoma duodenal (DA): 4-7%

A apresentação clínica é semelhante entre os tipos, mas com algumas diferenças:

Icterícia - sintoma mais comum nos tumores periampulares (89% dos casos), geralmente de início precoce devido à localização, próxima ao dueto biliar principal.

O sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula de Courvoisier) refere-se à presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Clinicamente, este achado sugere que a obstrução do ducto biliar comum, causada por uma etiologia não litiásica, mais frequentemente uma neoplasia periampular , em vez de cálculos biliar.

A explicação clássica é que, em obstruções malignas, a vesícula biliar se dilata devido ao aumento crônico da pressão biliar, enquanto em obstruções por cálculos é aguda.

Perda de peso: presente em 63% dos casos

Dor abdominal: ocorre em 56% dos casos

• Pancreatite aguda recorrente - pode ser manifestação de neoplasia ampular, especialmente em pacientes com polipose familiar.

Os tumores ampulares e duodenais tendem a se tornar sintomáticos mais precocemente que o AdenoCA ductal, devido à sua localização, resultando em maior taxa de ressecabilidade ao diagnóstico.

Tumores de corpo e cauda

Sintomas mais inespecíficos, incluindo:

Dor abdominal - mais frequente que em tumores de cabeça.

Dor lombar - característica.

Sintomas relacionados à caquexia (perda de apetite, perda de peso, fadiga).

Ausência de icterícia na maioria dos casos

Apresentação mais tardia devido à ausência de sintomas obstrutivos precoces

Marcadores tumorais

• CA 19-9 - mediana de 34,7 U/mL em adenocarcinoma periampular; níveis mais elevados correlacionam-se com pior sobrevida.

• CEA - mediana de 2,6 ng/mL em adenocarcinoma periampular.

• Os níveis de CA 19-9 são progressivamente mais elevados em Adenocarcinoma ductal

Colangiocarcinoma distal >CA de papila > Adenocarcinoma duodenal.

Exames de imagem:

A tomografia computadorizada (TC) multifásica com protocolo pancreático é o exame de escolha, com acurácia diagnóstica de 89% (IC 95% 85-93%).

A TC deve incluir abdome, tórax e pelve para estadiamento completo.

Ressonância magnética (RM) é utilizada como ferramenta complementar, especialmente para caracterizar lesões hepáticas indeterminadas na TC.

PET/CT ou PET/RM pode ser considerado em pacientes com características de alto risco (CA 19-9 muito elevado, linfadenopatia regional, tumor primário grande) para detectar metástases extra pancreáticas.

Ultrassonografia endoscópica (EUS) é útil para confirmar o sítio primário, avaliar ressecabilidade, envolvimento vascular e linfonodos regionais, mas não é recomendada como ferramenta rotineira de estadiamento.

Marcadores tumorais:

CA 19-9 deve ser dosado após drenagem biliar adequada (se houver icterícia obstrutiva), pois pode estar falsamente elevado na obstrução biliar. Em indivíduos Lewis antígeno-negativos (5-10% da população), o CA 19-9 será indetectável; considerar CEA e CA-125 nesses casos.

Doença metastática: biópsia confirmatória é obrigatória, preferencialmente do sítio metastático

Doença localmente avançada: biópsia é necessária se não foi previamente realizada

Doença borderline ressecável: biópsia guiada por EUS é preferida (se não foi previamente realizada). Necessária antes de iniciar terapia neoadjuvante.

Doença ressecável: biópsia NÃO é obrigatória antes da ressecção cirúrgica

Uma biópsia diagnóstica, não deve atrasar a ressecção cirúrgica quando a suspeita clínica de câncer pancreático é alta.

Pode ser considerada em casos selecionados com características de alto risco ou quando se planeja terapia neoadjuvante.

Técnica de biópsia:

Biópsia guiada por EUS é preferível à biópsia guiada por TC em doença não metastática devido a melhor rendimento diagnóstico, segurança e potencialmente menor risco de disseminação peritoneal.

A acurácia da biópsia por core guiada por EUS é de 85% (IC 95% 83-87%) versus 80% (IC 95% 78-83%) para aspiração por agulha fina.

O tratamento cirúrgico do câncer de pâncreas está indicado em doença ressecável e borderline ressecável, sendo a ressecção cirúrgica a única terapia potencialmente curativa. Apenas 15-20% dos pacientes são candidatos à ressecção cirúrgica ao diagnóstico.

• Arterial: Sem contato tumoral com tronco celíaco (TC), artéria mesentérica superior (AMS) ou artéria hepática comum.

• Venoso: Sem contato tumoral com veia mesentérica superior (VMS) ou veia porta (VP), ou contato ≤180° sem irregularidade do contorno venoso

Metástases à distância (hepáticas, peritoneais, pulmonares, linfonodos não regionais)

Contato tumoral >180° com AMS ou TC (cabeça/processo uncinado) ou envolvimento aórtico (corpo/cauda)

Oclusão completa da VMS/VP não passível de reconstrução

Cabeça/processo uncinado: Duodenopancreatectomia (PDC) (procedimento de Whipple)

Estruturas ressecadas: Cabeça do pâncreas, duodeno, vesícula biliar, ducto biliar comum distal, antro gástrico (ou preservação pilórica).

Corpo/cauda: Estruturas ressecadas - Pancreatectomia distal com esplenectomia en bloc.

A quimioterapia adjuvante demonstrou benefício em AdenoCa Ductal de Pâncreas e colangiocarcinoma, mas não em AC e DA em alguns estudos. O estudo ESPAC-3 demonstrou benefício da quimioterapia adjuvante (fluorouracil/leucovorin ou gemcitabina) versus observação em adenocarcinoma ampular ressecado.

• Adenocarcinoma ampular: 70-91% - maior taxa de ressecabilidade

• Adenocarcinoma duodenal: 59%

• Colangiocarcinoma distal: 56%

• AdenoCa ductal: 35% - menor taxa de ressecabilidade

A sobrevida varia significativamente conforme o tipo e subtipo histológico:

• Adenocarcinoma papila - intestinal (AmpIT): 49,8% - melhor prognóstico

• Adenocarcinoma duodenal : 47,9%

• Adenocarcinoma ampular pancreatobiliar : 34,9%

• Colangiocarcinoma distal : 26,4%

• AdenoCa ductal: 12,9% - pior prognóstico

• Adenocarcinoma ampular: 47-70 meses

• Adenocarcinoma duodenal: 54-61 meses

• Colangiocarcinoma distal: 23-41 meses

• AdenoCa ductal: 19-31 meses

• Quimioterapia adjuvante (HR 0,69) - associada a melhor sobrevida

Considerações práticas:

Vantagens técnicas da robótica: Melhor visualização 3D, maior precisão de movimentos, menor fadiga do cirurgião, potencial benefício em pacientes com anatomia complexa ou super-obesos.

Desvantagens: Tempo operatório maior, custo elevado, curva de aprendizado específica.

Centros de excelência: A robótica pode melhorar a segurança cirúrgica, especialmente para RYGB, porém com tempo operatório 42 minutos maior.

A escolha entre abordagem laparoscópica ou robótica deve ser baseada na experiência do cirurgião, tipo de procedimento (robótica pode ser mais vantajosa para bypass), disponibilidade de recursos e características do paciente.

Para cirurgiões experientes em laparoscopia, a robótica não demonstrou benefício adicional significativo em termos de complicações graves.

• Tempo operatório: Mostra-se menor na cirurgia laparoscópica e maior na robótica, adicionando de 26 a 40 minutos ao tempo cirúrgico total.

• Tempo de internação: O tempo é similar ou maior na laparoscópica, e similar ou menor na técnica robótica.

• Mortalidade em 90 dias: São similares entre ambas as vias, com tendência de ser menor na robótica em estudos específicos.

• Complicações gerais: O índice de intercorrências gerais mantém-se similar nas duas abordagens.

• Custo: Apresenta um custo financeiro menor na laparoscópica e maior na cirurgia robótica.

• Curva de aprendizado: Considerada estabelecida na laparoscópica e em evolução no cenário da robótica.

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Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2000).  

Mestrado em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2008)  

• Doutor em ciências cirúrgicas pela UFRJ (2013). É professor Associado 3 do curso de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO

• Professor/Coordenador do curso de pós graduação em Cir Geral da PUC-Rio. Membro titular do CBC, do CBCD, da SOBRACIL, da SBH e FACS.  

• Cirurgião de referência do Hospital das Américas e Hospital Copa Star.   

• Cirurgião certificado pela Intuitive Inc. desde 2012 para realização de cirurgia Robótica.

• Foi orientador do programa de cirurgia robótica do HNMD, HFAG  

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