Realidade atual da cirurgia bariátrica: técnicas e resultados

CID-10: K91

A cirurgia bariátrica é um conjunto de procedimentos cirúrgicos realizados para tratar a obesidade e suas complicações metabólicas associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. Também é chamada de cirurgia metabólica quando realizada especificamente para tratar as complicações metabólicas da obesidade.

A cirurgia bariátrica promove perda de peso através de três mecanismos principais:

• Restrição: redução da capacidade gástrica, limitando a quantidade de alimentos que podem ser consumidos.

• Má absorção: desvio de porções do estômago e intestino delgado, reduzindo a absorção de nutrientes.

• Alterações hormonais: mudanças no microbioma intestinal e no perfil hormonal que alteram apetite, saciedade e, possivelmente, o metabolismo.

Remoção de aproximadamente 85% do estômago ao longo da curvatura maior, sendo o procedimento mais realizado nos EUA (61,4% em 2019).

Criação de uma pequena bolsa gástrica conectada diretamente ao jejuno (17% dos procedimentos).

Banda gástrica ajustável, derivação biliopancreática com ou sem switch duodenal, SADI-S e bipartição gástrica (ou transit bipartition – TB).

As diretrizes atuais recomendam considerar cirurgia bariátrica para:

• Pacientes com IMC ≥35 kg/m² (com ou sem comorbidades).

• Pacientes com IMC 30-34,9 kg/m² com doença metabólica concomitante (especialmente diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado).

A perda de peso esperada em 12 meses é de aproximadamente 25% após sleeve e 30% após RYGB, com perda de peso sustentada em 5 anos. A cirurgia bariátrica é considerada o tratamento mais eficaz para obesidade e suas complicações associadas.

O bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) é um procedimento bariátrico misto (restritivo e malabsortivo) que combina redução do volume gástrico com desvio do trânsito intestinal, sendo considerado o padrão-ouro da cirurgia bariátrica e o segundo procedimento mais realizado mundialmente.

Criação de pequena bolsa gástrica: o estômago é dividido, criando uma pequena bolsa gástrica proximal (15-30 mL de volume), baseada na pequena curvatura e cárdia do estômago. O estômago remanescente permanece in situ, mas é excluído do trânsito alimentar.

O jejuno é dividido 30-100 cm distalmente ao ligamento de Treitz.

A extremidade distal é anastomosada à bolsa gástrica (gastrojejunostomia), criando a alça alimentar (Y-Roux) de 100-150 cm.

A extremidade proximal é anastomosada à alça alimentar 75-150 cm abaixo (entero-entero), criando a alça biliopancreática.

O canal comum (200-400 cm) é onde alimentos e enzimas digestivas se misturam.

O alimento passa diretamente da pequena bolsa gástrica para o jejuno médio, desviando o estômago remanescente, duodeno e jejuno proximal. O RYGB produz alterações hormonais profundas e duradouras que são fundamentais para seus efeitos metabólicos.

O bypass recebeu historicamente alguns epônimos. Os mais utilizados no Brasil e internacionalmente são:

Fobi-Capella (1991): desenvolvido pelos cirurgiões Mathias Fobi e Rafael Capella, traz como característica distintiva o uso de um anel de silicone na bolsa gástrica.

Mason-Ito (1967): desenvolvido por Edward Mason e Ito, correspondendo à técnica do bypass gástrico original (loop).

Roux-en-Y (século XIX): criado por César Roux, caracterizado pela famosa reconstrução intestinal em formato de Y.

Wittgrove-Clark (1994): desenvolvido por Wittgrove e Clark, sendo consagrada como a primeira técnica realizada por via laparoscópica.

Técnica de Higa (2000): desenvolvida por Kelvin Higa, destacando-se pela realização de gastrojejunostomia manual.

A gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) é um procedimento bariátrico predominantemente restritivo que consiste na remoção longitudinal de aproximadamente 75-80% do estômago, incluindo o fundo gástrico, deixando um tubo gástrico estreito ao longo da pequena curvatura, com volume de 75-100 mL. O procedimento é realizado por via laparoscópica.

• Não envolve anastomoses intestinais.

• Preserva a anatomia pilórica e o esvaziamento gástrico normal.

• Menor risco de hérnias internas.

• Mantém acesso endoscópico ao trato digestivo superior.

• Possibilidade de conversão para outros procedimentos, se necessário.

Perda de peso:

• Perda de excesso de peso: 57-66% no primeiro ano, 46-59% aos 9 anos.

• Perda de peso total: 17-25%.

• Redução média de IMC: 9 kg/m² aos 9 anos.

Controle glicêmico:

• Remissão de diabetes tipo 2: 26-88% – variável.

• Remissão completa a longo prazo (≥5 anos): 20% aos 9 anos.

• Redução significativa de HbA1c: de 8,1% para 6,77% aos 9 anos.

• Melhora do HOMA-IR (resistência insulínica).

• Taxa de recidiva de diabetes: 10-44% entre 5-9 anos.

A derivação biliopancreática (DBP) é um procedimento bariátrico predominantemente desabsortivo que pode ser realizado de duas formas: a DBP clássica (sem duodenal switch) e a DBP com duodenal switch (DBP-DS). Ambas criam desvio do suco biliopancreático, mas diferem na técnica gástrica e na preservação do piloro.

DBP clássica:

• Gastrectomia horizontal parcial com remoção do piloro.

• Gastroenterostomia em Y de Roux.

• Canal alimentar comum de 50 cm.

• Maior incidência de síndrome pós-gastrectomia (dumping, refluxo biliar, diarreia).

DBP-DS (com duodenal switch):

• Gastrectomia vertical (sleeve) preservando o piloro.

• Duodenojejunostomia proximal.

• Membro alimentar de 150 cm e canal comum de 100 cm.

• Bypass de até 4 metros do duodeno e jejuno.

• Desenvolvida para reduzir complicações pós-gastrectomia da DBP clássica.

Comparação de resultados:

• Perda de peso: sem diferença significativa entre DBP e DBP-DS (aproximadamente 70% de perda de excesso de peso).

Mecanismos de ação hormonal:

• Entrega acelerada de nutrientes ao íleo distal: estimula secreção de GLP-1 e PYY.

• Restrição calórica: depleção de gordura hepática e melhora da sensibilidade hepática à insulina.

• Aumento de ácidos biliares: contribui para alterações metabólicas.

• Mudanças no microbioma intestinal: afetam metabolismo e sinalização hormonal.

Efeitos metabólicos resultantes:

• Melhora do controle glicêmico em dias a semanas (antes da perda de peso significativa).

• Aumento da secreção pós-prandial de insulina.

• Inibição da secreção de glucagon.

• Retardo do esvaziamento gástrico.

• Aumento da saciedade e redução do apetite.

• Redução da resistência à insulina.

O SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve gastrectomy), também chamado de SADS (Single Anastomosis Duodenal Switch), é um procedimento que combina gastrectomia vertical com uma única anastomose duodenoileal, desenvolvido em 2007 como uma simplificação da derivação biliopancreática com duodenal switch (BPD-DS).

O SADI-S consiste em:

• Gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy) com preservação do piloro.

• Anastomose duodenoileal única: conexão direta entre o duodeno proximal (2-3 cm após o piloro) e o íleo distal.

• Canal comum padronizado: geralmente 250-300 cm de comprimento (versus 200 cm no BPD-DS tradicional).

A principal diferença em relação ao BPD-DS é a eliminação da alça alimentar, resultando em apenas uma anastomose em vez de duas, o que simplifica tecnicamente o procedimento e reduz o tempo cirúrgico.

A bipartição gástrica (ou transit bipartition – BG) é um procedimento bariátrico e metabólico que combina gastrectomia vertical com uma anastomose gastroileal, criando duas vias de saída gástrica para os nutrientes. Foi desenvolvida para equilibrar os efeitos hormonais do trato gastrointestinal proximal e distal, visando melhorar o controle metabólico da obesidade.

A bipartição gástrica consiste em:

• Gastrectomia vertical.

• Anastomose gastroileal: criação de uma conexão entre o antro gástrico e o íleo, mantendo o trânsito duodenal intacto (sem segmentos excluídos ou alças cegas).

• Enteroanastomose lateral: conexão entre os dois segmentos intestinais a aproximadamente 80 cm proximalmente ao ceco.

O estômago mantém duas vias de saída para os nutrientes: uma via normal através do duodeno e uma via alternativa diretamente para o íleo distal. Esse desenho evita próteses, estenose de anastomose, segmentos excluídos e má absorção significativa.

• Superobesidade (IMC ≥50 kg/m²): estudos demonstram eficácia superior ao bypass gástrico em Y de Roux nesta população. ** • Síndrome metabólica e diabetes tipo 2**: particularmente eficaz para controle glicêmico, com 86% de remissão de diabetes em estudos de 5 anos.

• Obesidade com DRGE grave: quando combinada com fundoplicatura, pode tratar simultaneamente obesidade e doença do refluxo gastroesofágico.

• Perda de excesso de IMC: 91%, 94%, 85%, 78% e 74% nos anos 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente.

• Em superobesidade (IMC ≥50), a BG demonstrou perda de peso superior ao RYGB aos 2 anos (85,3% vs. 73,9% de perda de excesso de IMC).

• Remissão de diabetes em 86% dos pacientes.

• Controle glicêmico comparável ao bypass gástrico distal aos 12 meses.

• Melhora significativa de comorbidades (hipertensão, dislipidemia, apneia do sono).

• Mortalidade: 0,2% (2 mortes em 1.020 pacientes).

• Complicações cirúrgicas: 6% dos pacientes.

• Taxa de complicações aos 30 dias: 4,2-7% (comparável a outros procedimentos).

A bipartição gástrica ainda não é amplamente reconhecida como procedimento primário pelas principais sociedades de cirurgia bariátrica, com número limitado de publicações comparado aos procedimentos estabelecidos.

Efeitos hormonais:

O RYGB produz alterações hormonais profundas e duradouras que são fundamentais para seus efeitos metabólicos.

GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon-1):

• Aumento pós-prandial marcante e sustentado: inicia-se já na primeira semana pós-operatória (p<0,001) e persiste por pelo menos 2 anos.

• Magnitude: aumento de 2-3 vezes nos níveis pós-prandiais.

• Níveis basais em jejum: permanecem inalterados.

• Mecanismo: entrega acelerada de nutrientes não digeridos ao íleo distal estimula células L intestinais.

• • Efeitos: estimula secreção pós-prandial de insulina, inibe secreção de glucagon, retarda esvaziamento gástrico e aumenta saciedade.

PYY (peptídeo YY):

• Aumento em jejum e pós-prandial: níveis basais aumentam aos 6 meses (p=0,034) e 1 ano (p=0,029); níveis pós-prandiais aumentam até 1 ano (p<0,01).

• Maior aumento no RYGB comparado à gastrectomia vertical (p<0,001).

• Efeitos: aumenta saciedade, reduz apetite e contribui para perda de peso.

Grelina:

• Redução transitória: níveis basais diminuem nas primeiras 2 semanas (p=0,005), mas retornam aos valores pré-operatórios entre 6 semanas e 1 ano.

• Níveis pós-prandiais: sem diferença significativa em relação aos valores pré-cirúrgicos.

• Padrão diferente da gastrectomia vertical (que produz redução sustentada).

GIP (polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose):

• Redução sustentada: declínio progressivo ao longo do tempo.

• Mecanismo: exclusão do duodeno do trânsito alimentar.

Leptina:

• Redução significativa: declínio proporcional à perda de massa gorda.

• Maior redução no RYGB comparado à gastrectomia vertical.

Adiponectina:

• Aumento: melhora do perfil metabólico.

Cortisol e ACTH: redução de 20% às 4 semanas (p<0,05).

Oxintomodulina e glicentina: aumento associado a maior saciedade e perda de peso.

Glucagon: alterações nos padrões de secreção.

Mecanismos de ação metabólica:

O RYGB melhora o controle glicêmico através de múltiplos mecanismos.

Efeitos precoces (dias a semanas):

• Restrição calórica: depleção de gordura hepática em 1 semana, seguida de melhora da sensibilidade hepática à insulina.

• Aumento da secreção de GLP-1: melhora da função das células beta pancreáticas e secreção pós-prandial de insulina.

• Redução da atividade do eixo cortisol: atenuação em 20% nas primeiras semanas.

• Aumento do tônus parassimpático: pico às 24 semanas.

• Redução da inflamação: queda rápida de proteína C reativa e leucócitos.

Efeitos tardios (meses a anos):

• Perda de peso: melhora da sensibilidade periférica à insulina no músculo esquelético.

• Proliferação de células L intestinais: aumento da densidade de células L no íleo, contribuindo para maior secreção de GLP-1.

• Alterações no microbioma intestinal: mudanças em Escherichia-Shigella e Lactobacillus correlacionam-se com alterações em ácidos biliares.

• Aumento de ácidos biliares circulantes: possível contribuição para melhora metabólica.

• Melhora da captação de glicose pelos adipócitos: aumento de 3 vezes às 104 semanas, com upregulation de genes envolvidos no transporte de glicose.

Importante: a melhora do diabetes ocorre em dias a semanas, muito antes da perda de peso significativa, demonstrando efeitos metabólicos independentes da perda de peso.

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

• Mecanismo: restritivo (remoção de 75-80% do estômago).

• Grelina: ↓↓↓ redução drástica (maior que RYGB).

• GLP-1: ↑ aumento pós-prandial (menor que RYGB).

• PYY: ↑ aumento pós-prandial.

• Perda de peso (%EWL/%TWL): %EWL: 43-57% (10 anos); %TWL: 24-27%.

Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB)

• Mecanismo: restritivo + disabsortivo leve.

• Grelina: ↓ redução moderada ou sem alteração.

• GLP-1: ↑↑ aumento significativo (maior que Sleeve).

• PYY: ↑↑ aumento significativo (maior que Sleeve).

• Perda de peso (%EWL/%TWL): %EWL: 51-68% (2-10 anos); %TWL: 26-30%.

SADI-S

• Mecanismo: restritivo + disabsortivo (anastomose única).

• Grelina: ↓↓ redução (componente sleeve).

• GLP-1: ↑↑ aumento (bypass intestinal).

• PYY: ↑↑ aumento.

• Perda de peso (%EWL/%TWL): %EWL: 67-114% (2 anos), 80% (10 anos); redução de IMC: 18-19,5 pontos.

BPD-DS (Derivação Biliopancreática com Switch Duodenal)

• Mecanismo: restritivo + disabsortivo intenso.

• Grelina: ↑ aumento paradoxal.

• GLP-1: ↑↑↑ aumento intenso.

• PYY: ↑↑↑ aumento intenso.

• Perda de peso (%EWL/%TWL): %EWL: 74-80% (4-10 anos); %TWL: 37-40%.

Bipartição Gástrica (Bipartição de Santoro)

• Mecanismo: restritivo + metabólico (trânsito duplo).

• Grelina: ↓ redução (componente sleeve).

• GLP-1: ↑↑ aumento (estímulo ileal).

• PYY: ↑↑ aumento.

• Perda de peso (%EWL/%TWL): %EWL: 70-85% (dados limitados).

EWL = Excess Weight Loss; TWL = Total Weight Loss.

Vantagens técnicas da robótica: melhor visualização 3D, maior precisão de movimentos, menor fadiga do cirurgião, potencial benefício em pacientes com anatomia complexa ou superobesos.

Desvantagens: tempo operatório maior, custo elevado e curva de aprendizado específica.

Centros de excelência: a robótica pode melhorar a segurança cirúrgica, especialmente para RYGB, porém com tempo operatório 42 minutos maior.

A escolha entre abordagem laparoscópica ou robótica deve ser baseada na experiência do cirurgião, tipo de procedimento, disponibilidade de recursos e características do paciente. A robótica pode ser mais vantajosa para bypass.

Para cirurgiões experientes em laparoscopia, a robótica não demonstrou benefício adicional significativo em termos de complicações graves.

• Tempo operatório: mostra-se menor na cirurgia laparoscópica e maior na robótica, adicionando de 26 a 40 minutos ao tempo cirúrgico total.

• Tempo de internação: o tempo é similar ou maior na laparoscópica e similar ou menor na técnica robótica.

• Mortalidade em 90 dias: são similares entre ambas as vias, com tendência de ser menor na robótica em estudos específicos.

• Complicações gerais: o índice de intercorrências gerais mantém-se similar nas duas abordagens.

• Custo: apresenta um custo financeiro menor na laparoscópica e maior na cirurgia robótica.

• Curva de aprendizado: considerada estabelecida na laparoscópica e em evolução no cenário da robótica.

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• Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2000).  

• Mestrado em Medicina (Cirurgia Geral) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2008)  

• Doutor em ciências cirúrgicas pela UFRJ (2013). É professor Associado 3 do curso de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO

• Professor/Coordenador do curso de pós graduação em Cir Geral da PUC-Rio. Membro titular do CBC, do CBCD, da SOBRACIL, da SBH e FACS.  

• Cirurgião de referência do Hospital das Américas e Hospital Copa Star.   

• Cirurgião certificado pela Intuitive Inc. desde 2012 para realização de cirurgia Robótica.

• Foi orientador do programa de cirurgia robótica do HNMD, HFAG  

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