Ferimento penetrante na zona de Ziedler e indicações de toracotomia

CID-10: S21

A toracotomia de reanimação, também conhecida como toracotomia de emergência, consiste em um procedimento realizado no ambiente do pronto-socorro, usualmente na sala de emergência, para pacientes em situação extrema.

Sua indicação clássica e praticamente exclusiva é para o paciente portador de ferimento penetrante em tórax (especialmente na região pré-cordial) que apresenta uma parada cardiorrespiratória presenciada — ou seja, o paciente chega ao serviço com sinais vitais e evolui para parada cardíaca diante da equipe médica.

Nessa circunstância específica, a toracotomia de reanimação visa ao acesso imediato ao saco pericárdico, com o objetivo de destamponar o coração, controlar lesões cardíacas penetrantes com digitalização direta da lesão, realizar massagem cardíaca interna e clampear a aorta torácica descendente, otimizando o fluxo sanguíneo para o encéfalo e para as artérias coronárias.

É importante ressaltar que a indicação ocorre somente na parada cardiorrespiratória presenciada, em vítima de ferimento penetrante de tórax, excluindo pacientes em choque profundo, mas ainda não em parada — nestes, persistem indicações para abordagem cirúrgica urgente, e não toracotomia de reanimação no próprio pronto-socorro.

A toracotomia de reanimação deve ser realizada de modo expedito, utilizando abordagem anterolateral esquerda, pois esse acesso oferece a via mais rápida ao coração e ao saco pericárdico.

O procedimento é realizado com os recursos disponíveis — normalmente sem anestesia, assepsia formal ou antissepsia criteriosa e com luvas de procedimento. O médico executa uma incisão no hemitórax esquerdo (quinto espaço intercostal, da linha axilar anterior à linha paraesternal), utiliza afastador (como Finochietto) para expor o campo, abrindo rapidamente o saco pericárdico e removendo coágulos ou sangue tampão.

Procede-se, então, ao controle da lesão cardíaca através de pressão digital, massagem cardíaca interna e clampeamento da aorta torácica descendente para desviar o fluxo para coronárias e sistema nervoso central. Ressalta-se que é um procedimento heroico, com baixa taxa de sucesso, preferencialmente realizado por profissionais treinados em emergência traumática, tendo como premissa o tempo mínimo entre a parada e a realização do procedimento.

A toracotomia de urgência, realizada em centro cirúrgico, está indicada em situações nas quais o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica refratária a suporte volêmico e manejo inicial, tipicamente com história de trauma de tórax e sem critério para toracotomia de reanimação (paciente ainda com sinais vitais).

As indicações clássicas englobam: hemotórax maciço (drenagem imediata de ≥1500 mL de sangue pelo dreno torácico), drenagem contínua superior a 200-300 mL/h nas primeiras três a quatro horas pós-drenagem, instabilidade hemodinâmica e falha em estabilizar após drenagem adequada, tamponamento cardíaco confirmado (tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas), lesões da árvore traqueobrônquica com ventilação ineficaz, lesões esofágicas e fístula broncopleural persistente refratária à drenagem torácica.

Nesta categoria, incluem-se também pacientes politraumatizados com ferimentos penetrantes na zona de Ziedler e manifestações clínicas sugestivas de comprometimento cardíaco ou vascular, porém com sinais vitais mantidos.

A zona de Ziedler, também chamada de zona perigosa pré-cordial, é uma região anatômica delimitada classicamente por quatro margens que formam um quadrilátero sobre o precórdio, área especialmente vulnerável pela alta probabilidade de envolvimento cardíaco em ferimentos penetrantes.

Seus limites são: lateral esquerda pela linha axilar anterior esquerda; lateral direita pela linha paraesternal direita; superiormente pelo segundo espaço intercostal; inferiormente pela linha que passa no nível do apêndice xifoide, correspondente ao décimo espaço intercostal.

O conhecimento preciso desses limites é fundamental porque ferimentos penetrantes nessa zona podem evoluir de forma silenciosa, especialmente se forem pequenos, justificando investigação ativa, mesmo nos pacientes estáveis hemodinamicamente.

A janela pericárdica consiste em qualquer abordagem cirúrgica ou minimamente invasiva com o propósito de avaliar direta ou indiretamente o conteúdo do saco pericárdico, identificando a presença de sangue em pacientes estáveis com ferimento penetrante em zona de Ziedler. As principais modalidades são:

realizada por incisão abaixo do processo xifoide, com acesso e abertura direta do saco pericárdico, normalmente sem violar o peritônio ou a pleura. Indica-se quando não há contraindicação cirúrgica abdominal e o paciente está hemodinamicamente estável.

executada durante laparotomia por trauma abdominal associado, realiza-se abertura da inserção tendínea do diafragma para inspeção do saco pericárdico, sem necessidade de acesso torácico isolado. Indicada em pacientes submetidos à laparotomia exploratória por ferimentos transfixantes toracoabdominais.

utiliza-se ótica de vídeo introduzida pela cavidade pleural, após ou em associação à drenagem torácica, permitindo transiluminação e visualização do saco pericárdico. Indica-se quando o paciente estável submeteu-se à drenagem torácica e há incerteza diagnóstica.

método não invasivo que utiliza ultrassonografia para detecção de líquido pericárdico, sugerindo hemopericárdio. Deve ser realizado prioritariamente como abordagem inicial, mas um achado positivo de líquido pericárdico em paciente com trauma penetrante de zona de Ziedler e estabilidade hemodinâmica exige confirmação anatômico-cirúrgica e avaliação para abordagem definitiva, caso haja sinais de instabilidade ou evolução clínica.

As janelas pericárdicas são fundamentais na abordagem diagnóstica ativa de pacientes estáveis com ferimentos penetrantes na zona de Ziedler, permitindo rápida decisão quanto à necessidade de intervenção cirúrgica antes da evolução para tamponamento cardíaco ou colapso hemodinâmico.

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• Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo   

• Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres  

• Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo  

• Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões  

• Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva   

• Membro do Capítulo Brasileiro da Internacional Hepato-Pancreato-Biliary Association

• Fundador do curso Hardwork Medicina   

• Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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