Hérnias iguinocrurais: tratamento, indicações cirúrgicas e complicações

CID 10 K40–K41

O tratamento padrão-ouro para as hérnias inguinais é a correção cirúrgica, preferencialmente com técnicas livres de tensão (tension-free), utilizando tela de polipropileno para reforço da parede posterior do canal inguinal.

As técnicas clássicas incluem:

· cirurgia aberta de Lichtenstein;

· técnicas videolaparoscópicas, como TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal);

· TEP (Totalmente ExtraPeritoneal).

Tanto a técnica aberta quanto as videolaparoscópicas apresentam taxas semelhantes de recidiva. A escolha depende da experiência do cirurgião, da disponibilidade de recursos e das particularidades do paciente.

Na técnica aberta de Lichtenstein, coloca-se uma tela de polipropileno acima da fáscia transversalis (camada fibrosa da parede abdominal), criando-se um novo assoalho para o canal inguinal.

Essa tela é fixada inferiormente ao ligamento inguinal e superiormente ao tendão conjunto. A fibrose causada pela tela promove um reforço livre de tensão, o que ajuda a impedir a recidiva da hérnia.

As técnicas laparoscópicas (TAPP e TEP) são realizadas com abordagem posterior (de dentro para fora), colocando-se uma tela que cobre toda região inguinal e femoral ao mesmo tempo.

• TAPP

Na TAPP realizamos o pneumoperitônio como em qualquer cirurgia laparoscópica, abrimos o peritônio parietal na região inguinal, reduzimos a hérnia e colocamos a tela na posição pré-peritoneal e em seguida fechamos o peritônio, sem que haja contato da tela com as alças intestinais (evitando a formação de aderências e complicações).

• TEP

Na técnica TEP, não se realiza o pneumoperitônio tradicional. A abordagem ocorre diretamente no espaço pré-peritoneal, sem violação do peritônio. Cria-se um espaço para redução da hérnia e colocação da tela.

A técnica videolaparoscópica tem como vantagens:

· menor dor pós-operatória;

· recuperação mais rápida;

· menor incidência de seroma e hematoma;

· retorno precoce às atividades.

Atualmente, é considerada a principal referência quando se pensa em melhores desfechos, principalmente para os casos de hérnias bilaterais e recidivadas, exceto nas situações de contraindicação como cirurgias prévias extensas no abdome inferior e contraindicação à anestesia geral.

Em casos de impossibilidade de uso de tela (infecção local, ausência de material), opta-se por técnicas tradicionais com tensão, sendo a técnica de Shouldice (técnica do embricamento com quatro camadas de sutura e incisões relaxadoras) a que traz o melhor resultado dentre as técnicas sem tela, embora a recidiva seja superior quando comparada com os procedimentos que utilizam tela.

A conduta expectante, sem cirurgia, é reservada a situações específicas, como:

· pacientes com alto risco cirúrgico;

· homens com hérnia assintomática;

· gestantes sem sinais de complicação.

Já pacientes sintomáticos, mesmo com hérnia redutível, têm indicação cirúrgica eletiva, devido à possibilidade de progressão para encarceramento ou estrangulamento.

Hérnias femorais têm abordagem cirúrgica mandatória, independentemente da presença de sintomas, devido ao alto risco de encarceramento e estrangulamento causado pelo anel femoral estreito.

O tratamento pode ser realizado tanto por via aberta quanto videolaparoscópica, sendo esta última preferencial, pelos mesmos motivos já citados para hérnias inguinais. Entre as técnicas abertas, destacam-se a técnica de McVay e a utilização do plug de tela femoral, que preenche o canal femoral, promovendo sua oclusão.

Na técnica de McVay realizamos a sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper (periósteo do ramo superior do pube), dessa forma é possível fechar o canal femoral e corrigir a hérnia. A cirurgia deve ocorrer abaixo do ligamento inguinal, diferentemente das correções das hérnias inguinais.

Em pacientes com recidiva, a indicação é que a correção seja feita por abordagem alternativa à previamente utilizada. Se a primeira cirurgia foi por técnica aberta, a abordagem da recidiva deve ser por via laparoscópica. Se a primeira cirurgia foi por técnica laparoscópica, a abordagem da recidiva deve ser por técnica aberta, sempre evitando as áreas de fibrose. Não existem indicações para tratamento conservador da hérnia femoral.

Entre as principais complicações associadas às hérnias inguinais e femorais destacam-se: encarceramento, estrangulamento e perfuração visceral.

O encarceramento caracteriza-se pelo aprisionamento do conteúdo herniado sem sinais claros de sofrimento isquêmico, manifestando-se clinicamente por abaulamento fixo, doloroso, podendo ou não evoluir para sintomas obstrutivos.

O estrangulamento ocorre quando há comprometimento vascular do conteúdo herniado, levando à isquemia, necrose, potencial perfuração e peritonite. Sinais clínicos incluem dor intensa, hiperemia local, sinais flogísticos regionais e, em casos avançados, manifestações sistêmicas como febre e toxemia.

No estrangulamento impõe-se a inspeção do conteúdo herniado para avaliação de viabilidade dos órgãos; segmentos inviáveis do intestino devem ser ressecados. Reduções espontâneas do conteúdo herniado podem mascarar o quadro, devendo-se atentar para sinais de peritonite e sofrimento visceral.

Em casos de hérnias redutíveis ou encarceradas crônicas, sem dor e sem sinais de obstrução intestinal, a cirurgia deve ser eletiva e programada, com a realização dos cuidados pré-operatórios convencionais.

Em casos de hérnias estranguladas (com sinais de sofrimento vascular das vísceras herniadas) ou encarceradas agudamente, com dor ou obstrução intestinal, a cirurgia deve ser imediata.

Não devemos insistir em tentar reduzir manualmente as hérnias encarceradas agudas com sintomas pelo risco de já haver algum quadro de isquemia inicial das vísceras. Apenas em crianças, quando se tem certeza de que não há estrangulamento, a redução manual deve ser realizada para a programação cirúrgica posterior.

A inguinotomia (incisão oblíqua na região inguinal) é considerada a melhor incisão para correção das hérnias inguinais e femorais.

Por meio dela, é possível:

· reconhecer a anatomia do canal inguinal;

· realizar adequadamente as técnicas de correção;

· acessar a cavidade abdominal pela abertura da fáscia transversalis;

· realizar, quando necessário, ressecção intestinal e anastomoses.

Por isso, a inguinotomia deve ser a incisão preferencial tanto nas hérnias redutíveis quanto nas encarceradas e estranguladas, desde que não haja peritonite difusa.

A incisão mediana só é indicada quando existe peritonite difusa, pois é necessário realizar o inventário e lavagem exaustiva de toda cavidade abdominal. Entretanto, a incisão mediana não permite a correção da hérnia com reforço da parede posterior do canal inguinal, sendo a correção da hérnia deixada para um segundo momento nesses casos.

As principais complicações pós-operatórias incluem:

· seroma;

· hematoma;

· infecção de ferida operatória, inclusive da tela;

· dor crônica na região inguinal (neuralgia);

· recidiva herniária;

· lesões anatômicas específicas, como lesão do ducto deferente;

· tromboembolismo;

· complicações anestésicas.

O seroma é frequente devido ao amplo descolamento dos tecidos, principalmente nas hérnias volumosas.

Hematoma ocorre por lesão do plexo pampiniforme, vasos epigástricos ou pequenos vasos durante a dissecção.

Infecção pode comprometer a tela, implicando em eventual necessidade de sua retirada.

Dor crônica ocorre por lesão ou aprisionamento de nervos da região (ílio inguinal, ílio-hipogástrico, ramo genital do nervo genitofemoral), podendo ser minimizada pelo adequado conhecimento anatômico e identificação dos nervos no intraoperatório.

Infertilidade pode ocorrer por lesão do ducto deferente ou desvascularização testicular, com risco maior em lesões do funículo espermático.

A recidiva está relacionada, principalmente, à técnica inadequada de fixação da tela, escolha inadequada do tamanho do implante ou descumprimento das recomendações de repouso durante o período pós-operatório.

Dentre complicações sistêmicas, estão tromboembolismo e complicações anestésicas.

As complicações devem ser adequadamente manejadas:

· seroma e hematoma costumam ter manejo expectante;

· infecção superficial é tratada com antibiótico e cuidados locais, mas se houver envolvimento da tela, pode ser necessária sua retirada;

· dor crônica pode demandar abordagem multidisciplinar, incluindo bloqueios anestésicos e reexploração cirúrgica em casos refratários;

· em caso de infertilidade, o acompanhamento urológico é mandatário;

· recidivas devem ser tratadas com nova técnica, alternando-se a via de acesso em relação ao procedimento inicial, conforme protocolo.

Esse conjunto de condutas baseia-se nas melhores evidências atuais e na experiência acumulada dos grandes centros de cirurgia abdominal, priorizando a segurança, a efetividade e a individualização do cuidado ao paciente com hérnia inguinal ou femoral.

Para médicos que desejam avançar na formação em cirurgia abdominal, urgências cirúrgicas e manejo de hérnias da parede abdominal, o IDOMED oferece o Fellowship em Cirurgia Geral e o Fellowship em Cirurgia Laparoscópica, programas voltados à formação médica avançada e ao desenvolvimento de habilidades práticas na área cirúrgica.

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· Médico, Cirurgião Geral e Cirurgião do Aparelho Digestivo

· Fellow em Cirurgia Hepato-Biliopancreática pelo King’s College Hospital – Londres

· Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

· Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

· Membro Titular Especialista do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

· Membro do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association

· Fundador do curso Hardwork Medicina

· Diretor de Pós-Graduação IDOMED

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